Une culture juste dans le domaine de la santé

Qui est responsable si une erreur de traitement est commise dans un hôpital ou dans une ambulance ? Les organismes de santé, le système juridique et les patients ont toujours tenu le soignant responsable en cas de problème. L’hypothèse est que la personne qui est formée et autorisée à fournir des soins est en fin de compte responsable de la qualité des soins fournis.

Les professionnels de la santé, en tant que groupe, ont tendance à être d’accord avec cette hypothèse. On blâme beaucoup ceux qui prodiguent les soins sur le terrain lorsque les choses tournent mal, en particulier leurs propres pairs et eux-mêmes.

Cela n’est pas propre aux soins de santé. De nombreuses professions très performantes attendent la perfection de leurs praticiens. Les pilotes, par exemple, ont très peu de marge d’erreur, tout comme les soldats, les pompiers, les architectes, les policiers et bien d’autres.

Qu’est-ce que la culture ?

Malgré l’attente de la perfection, il est bien connu que l’erreur est humaine. Quiconque a déjà oublié où se trouvaient les clés d’une voiture ou omis un paragraphe dans un essai de mi-parcours peut attester que les erreurs se produisent malgré tout ce que nous savons ou la banalité de l’action.

Les erreurs arrivent aux meilleurs d’entre nous, mais dans certains cas, les conséquences d’une erreur peuvent être catastrophiques. Pour ceux dont les actions sont si lourdes de conséquences, il faut trouver un moyen de réduire et d’atténuer les erreurs. Dans le domaine des soins de santé, cette approche est souvent considérée comme une culture juste.

Avantages

Au lieu de blâmer, l’approche de la culture juste suggère que les erreurs doivent être traitées comme inévitables. Il n’y a aucun moyen de rendre les humains infaillibles. Au contraire, les points d’échec connus peuvent être identifiés et les processus peuvent être conçus pour éviter ces erreurs à l’avenir.

C’est ce qu’on appelle la culture juste, par opposition à la culture du blâme. C’est un changement dans la façon dont les erreurs sont perçues et traitées par une organisation. Lorsqu’une organisation adopte une culture juste, elle est plus susceptible d’avoir moins d’incidents indésirables et les personnes qui s’occupent d’elle sont plus susceptibles de signaler les erreurs ou les quasi-erreurs. Le signalement aide les décideurs politiques à concevoir de nouveaux systèmes pour traiter les causes des erreurs avant qu’un incident indésirable ne se produise.

La culture de la justice traite les erreurs comme des défaillances du système plutôt que comme des défaillances personnelles. L’idée est que certaines erreurs, sinon la plupart, peuvent être éliminées en concevant un meilleur système. Cette idée est utilisée chaque jour dans de nombreux domaines.

Par exemple, des pistolets et des tuyaux de stations-service ont été arrachés parce que les conducteurs oublient de les retirer de l’ouverture de remplissage du réservoir. Pour lutter contre cette erreur extrêmement coûteuse, les pistolets modernes sont dotés d’un coupleur à rupture qui permet de les retirer du tuyau sans endommager le pistolet ou la pompe.

Objectifs

Une culture juste est destinée à réduire les résultats négatifs pour les patients en réduisant les erreurs, mais le concept a besoin d’un meilleur nom.

Comme cette idée est appelée culture juste, on a tendance à se concentrer uniquement sur le traitement des personnes qui commettent des erreurs de manière juste ou équitable, plutôt que de se concentrer sur le système ou l’environnement dans lequel l’erreur a été commise. Dans la plupart des cas, il existe des facteurs contributifs qui peuvent être identifiés et parfois supprimés.

Prenons par exemple un scénario qui pourrait se produire n’importe où dans le pays. Un ambulancier met un patient sous sédatif pendant une crise. Le patient devient soudainement inconscient et ne réagit plus. L’ambulancier est incapable de réveiller le patient et doit lui fournir des respirations de secours pour le reste du trajet jusqu’à l’hôpital. La patiente a accidentellement reçu une concentration de médicaments plus élevée qu’elle n’aurait dû l’être.

Si une erreur de médication est commise lors d’un transport en ambulance, il est tentant de se concentrer sur le soignant qui a commis l’erreur. Certains administrateurs peuvent commencer à examiner la formation et l’expérience de l’aide-soignant pour les comparer à celles d’autres aide-soignants et recommander une formation ou un recyclage comme mesure corrective. Les administrateurs pourraient considérer cette approche comme équitable et comme un exemple de culture juste du fait qu’aucune mesure disciplinaire n’est prise à l’encontre de l’aide-soignant.

Une meilleure approche consiste à supposer que le soignant est aussi compétent, expérimenté et bien formé que ses pairs. Dans ce cas, qu’est-ce qui pousserait un membre de l’organisation à commettre le même type d’erreur de médication ? Le fait d’examiner le système plutôt que l’individu nous amènerait à nous demander pourquoi il y a plus d’une concentration du même médicament dans l’ambulance.

Le système par rapport à l’individu

L’intention des administrateurs est de réduire la probabilité qu’une erreur de médication similaire se produise à l’avenir. L’évaluation du système offre plus de possibilités d’amélioration que l’évaluation de l’individu.

Dans le cas d’une erreur de médication commise en donnant une mauvaise concentration de médicament, la standardisation de toutes les ambulances du système pour ne stocker qu’une seule concentration de ce médicament empêchera tout auxiliaire médical de commettre la même erreur à l’avenir. En revanche, le recyclage du seul auxiliaire médical qui a commis l’erreur ne fait que réduire le risque qu’un seul auxiliaire médical commette l’erreur.

Une façon de se concentrer sur l’amélioration du système plutôt que sur les individus est de changer la façon dont les problèmes sont traités dès le départ. Les dirigeants peuvent se demander comment encourager le comportement qu’ils souhaitent sans émettre de notes de service ou de politiques, sans dispenser de formation ou sans recourir à la discipline.

Dans un cadre de culture juste et solide, la conception du système est axée sur la réduction des erreurs avant qu’elles ne se produisent. Non seulement il faut réagir aux incidents une fois qu’ils se sont produits, mais il est encore plus important d’être proactif.

Responsabilité

Vous vous demandez peut-être quand, le cas échéant, l’individu est tenu responsable de ses actes. Dans une culture juste, l’individu n’est pas responsable des erreurs en soi, mais des choix de comportement.

Prenons l’exemple de l’ambulancier qui a commis une erreur de médication dans notre exemple ci-dessus. L’aurions-nous jamais tenu responsable de l’overdose ? Oui et non.

Tout d’abord, nous continuerions à traiter les problèmes de système qui ont conduit à la possibilité d’erreur. Le fait de maintenir ce médicament à une concentration unique et standard contribue toujours à réduire les erreurs.

Cependant, il est important d’examiner les facteurs qui ont pu contribuer à l’erreur de l’ambulancier. L’ambulancier s’est-il présenté au travail en état d’ébriété ? S’est-il présenté au travail fatigué ? A-t-il utilisé des médicaments provenant d’une autre source au lieu de ce qui lui est fourni par son organisation (les a-t-il obtenus de l’hôpital ou d’un autre véhicule d’urgence) ?

Tous ces facteurs pourraient avoir contribué à l’erreur et constituent des choix comportementaux que l’ambulancier devrait faire. Il sait s’il ingère des substances qui peuvent altérer son état mental. Il sait s’il n’a pas suffisamment dormi avant le début de son service. Et il sait s’il prend des médicaments qui ne proviennent pas de son ambulance.

Biais de résultat

Une remarque extrêmement importante sur la responsabilité : le résultat n’a pas d’importance. Si l’ambulancier a donné par erreur la plus grande concentration de médicaments et que le patient est décédé, il ne doit pas être tenu à une norme plus élevée que si le patient vivait.

La partialité des résultats est assez difficile à combattre pour les régulateurs et les administrateurs dans des situations réelles. Lorsqu’on examine les incidents, il est très probable que l’état du patient soit ce qui a déclenché l’examen. Dans de nombreux cas, il y a déjà un mauvais résultat. Il est très facile de tomber dans le piège de l’absence de préjudice, de faute.

Cependant, si l’objectif de la culture juste est de réduire les incidents qui peuvent conduire à des résultats négatifs, alors le résultat d’un seul événement ne devrait pas avoir d’importance. Par exemple, examinons un autre scénario qui se produit tous les jours.

Un inhalothérapeute assistant à une réanimation aux urgences a oublié de fixer un capteur au tube endotrachéal du patient et celui-ci a cessé de recevoir de l’oxygène. Une infirmière dans la chambre remarque le capteur détaché et le signale à l’inhalothérapeute. Elle remercie l’infirmière et fixe le capteur, qui indique à l’équipe que le patient ne reçoit plus d’oxygène. Ils règlent le problème et l’incident n’est jamais signalé.

Personne n’y réfléchit à deux fois car le patient s’en sort bien. Cependant, si l’erreur n’est pas remarquée et que le patient fait un arrêt cardiaque, l’incident sera réexaminé. C’est un exemple de biais dans les résultats. L’erreur est la même, mais une version est considérée comme peu importante tandis que l’autre est considérée comme un incident digne d’être examiné.

Dans une culture juste et mature, l’erreur serait signalée dans les deux sens. Tous les soignants souhaiteraient savoir comment il se fait que le capteur puisse être oublié. Il est probable que le signalement d’une telle erreur permettrait d’identifier d’autres erreurs d’omission similaires qui pourraient être traitées en même temps. Peut-être que l’organisation mettrait en place une procédure de liste de contrôle pour aider à repérer les erreurs facilement oubliées comme celle-ci.

Une organisation pratiquant une culture juste ne pénaliserait pas l’inhalothérapeute pour son erreur, même si celle-ci a entraîné la mort d’un patient. En revanche, les choix comportementaux contributifs seraient pris en compte. Si l’inhalothérapeute se présentait au travail fatiguée ou intoxiquée, par exemple, elle pourrait être tenue pour responsable.

Rogers E, Griffin E, Carnie W, Melucci J, Weber RJ. Une approche culturelle juste pour gérer les erreurs de médication. Hosp Pharm. 2017;52(4):308-315. doi:10.1310/hpj5204-308

Lectures complémentaires