Définition de la nécessité médicale dans l'assurance maladie

Les régimes d’assurance maladie ne couvrent que les services liés à la santé qu’ils définissent ou déterminent comme étant médicalement nécessaires. L’assurance maladie, par exemple, définit les services médicalement

nécessaires comme suit « Services ou fournitures qui sont nécessaires pour diagnostiquer ou traiter votre état de santé et qui répondent aux normes acceptées de la pratique médicale ». La nécessité médicale fait référence à une décision de votre régime de santé selon laquelle votre traitement, test ou procédure est nécessaire pour votre santé ou pour traiter un problème médical diagnostiqué.

La plupart des régimes de santé ne prennent pas en charge les services de santé qu’ils jugent non médicalement nécessaires. L’exemple le plus courant est une procédure esthétique, telle que l’injection de médicaments (comme le Botox) pour diminuer les rides du visage ou la chirurgie du ventre. Mais les procédures « esthétiques » effectuées à des fins de restauration sont généralement couvertes par l’assurance maladie, comme la reconstruction mammaire après une mastectomie, la chirurgie plastique après une blessure ou la réparation de défauts congénitaux tels que la fente palatine. De nombreuses compagnies d’assurance maladie ne couvrent pas non plus les procédures qu’elles jugent expérimentales ou dont l’efficacité n’est pas prouvée.

Critères pour déterminer la nécessité médicale

L’assurance maladie et les assureurs privés ont des critères différents pour déterminer si une procédure donnée est médicalement nécessaire en fonction de la situation du patient. L’assurance maladie utilise les déterminations de couverture nationale et les régimes privés d’assurance maladie (c’est-à-dire Medicare Advantage) utilisent les déterminations de couverture locale afin de s’assurer que les critères de nécessité médicale sont remplis.

Les assureurs privés qui proposent des régimes autres que Medicare peuvent fixer leurs propres critères (qui peuvent ou non refléter les critères de Medicare), bien qu’ils soient tenus de fournir une couverture conforme aux mandats de prestations des États et du gouvernement fédéral. Pour les plans de santé individuels et les petits groupes dont la date d’entrée en vigueur est janvier 2014 ou plus tard, cela comprend la couverture des prestations de santé essentielles définies par la loi sur les soins abordables (mais les États déterminent les normes exactes que les plans doivent respecter pour être en conformité avec les exigences en matière de prestations de santé essentielles).

Utilisations médicales de la marijuana

L’utilisation de la marijuana à des fins médicales est un cas de « nécessité médicale » bien connu. Le cannabis est une plante dont les principes actifs sont largement reconnus par les personnes qui en souffrent comme étant efficaces dans le contrôle de la douleur pour diverses conditions, généralement de nature neuropathique, où les analgésiques courants n’ont pas donné de bons résultats.

La marijuana à usage médical a été légalisée pour la première fois par une loi d’État avec l’adoption de la proposition 215 de la Californie en 1996. Depuis la mi-2020, l’usage médical du cannabis est légal dans 33 États et dans le district de Columbia, ainsi qu’à Guam, Porto Rico et dans les îles Vierges américaines.

Cependant, en tant que drogue de l’annexe I de la loi sur les substances contrôlées, la marijuana est illégale en vertu de la loi fédérale. Les drogues de l’annexe I sont définies par la Drug Enforcement Administration comme n’ayant « aucun usage médical actuellement accepté et un potentiel élevé d’abus ». Il est intéressant de noter que la cocaïne et la méthamphétamine sont toutes deux classées comme drogues de l’annexe II, ce qui les place un échelon plus bas

dans le système de classification de la DEA pour « l’usage médical acceptable et le potentiel d’abus ou de dépendance de la drogue ».

La marijuana n’a pas non plus été approuvée par la FDA, en partie parce que sa classification dans l’annexe 1 a rendu difficile pour la FDA de mener des essais adéquats pour déterminer la sécurité et l’efficacité. Au cours des quatre dernières décennies, il y a eu des propositions répétées pour changer la classification de l’annexe 1 de la marijuana. Et bien que la DEA ait jusqu’à présent refusé de modifier la classification de la marijuana, l’agence a déclassé certains produits de la CBD approuvés

par la FDA (avec une teneur en THC inférieure à 0,1 %) de l’annexe 1 à l’annexe 5 en 2018.

La DEA a également accepté en 2016 d’augmenter le nombre d’installations approuvées par la DEA qui cultivent de la marijuana à des fins de recherche. Il n’existe encore qu’une seule installation de ce type (à l’université du Mississippi), mais la DEA a noté en 2019 qu’elle « progresse dans le programme d’enregistrement de nouveaux cultivateurs de marijuana pour la recherche autorisée au niveau fédéral, et travaillera avec d’autres agences fédérales compétentes pour accélérer les prochaines étapes nécessaires ».

Pour l’instant, cependant, en raison de la classification de la marijuana comme drogue de l’annexe I (sans « usage médical actuellement accepté »), de son illégalité au regard des lois fédérales et de l’absence d’approbation de la DEA, les plans d’assurance santé ne couvrent pas la marijuana médicale, que la loi de l’État la juge légale ou non, et qu’un médecin la juge ou non médicalement nécessaire. Mais certains THC synthétiques

approuvés par la FDA peuvent être inclus dans la liste des médicaments couverts par un plan d’assurance santé.

Autorisation préalable, renvois et règles du réseau : Vérifiez avec votre plan de santé

Il est important de se rappeler que ce que vous ou votre médecin définissez comme médicalement nécessaire peut ne pas être conforme aux règles de couverture de votre régime de santé. Avant de subir une intervention, surtout si elle est potentiellement coûteuse, vérifiez que celle-ci est couverte par votre manuel des garanties. Si vous n’êtes pas sûr, appelez le service clientèle de votre régime d’assurance maladie.

Il est également important de comprendre les règles de votre caisse d’assurance maladie concernant l’autorisation préalable. Votre régime peut exiger que vous et votre médecin obteniez l’autorisation du régime d’assurance maladie avant d’effectuer une intervention non urgente – même si elle est considérée comme médicalement nécessaire et couverte par le régime – ou bien le régime peut refuser la demande de remboursement.

Et selon les règles de votre mutuelle, vous devrez peut-être obtenir une recommandation de votre médecin de premier recours et/ou recevoir votre traitement d’un prestataire médical du réseau de la mutuelle. Si vous ne respectez pas les règles de votre régime, celui-ci peut refuser la demande de remboursement même si le traitement est médicalement nécessaire.

Comprendre votre droit de recours

Les régimes de santé disposent de procédures d’appel (renforcées par la loi sur les soins abordables) qui permettent aux patients et à leurs médecins de faire appel lorsqu’une demande d’autorisation préalable est rejetée ou qu’une demande est refusée. Bien qu’il n’y ait aucune garantie que l’appel aboutira, l’ACA garantit votre droit à une révision externe si votre appel n’aboutit pas via le processus de révision interne de votre assureur santé, en supposant que vous n’ayez pas de régime de santé bénéficiant de droits acquis.