De nombreux régimes de santé exigent une franchise et une coassurance. Il est essentiel de comprendre la différence entre la franchise et la coassurance pour savoir ce que vous devrez lorsque vous utiliserez votre assurance santé.
La franchise et la coassurance sont des types de partage des coûts de l’assurance maladie ; vous payez une partie du coût de vos soins de santé, et votre plan de santé paie une partie du coût de vos soins. Elles diffèrent par leur mode de fonctionnement, le montant que vous devez payer et le moment où vous devez le faire.
Qu’est-ce qu’une franchise ?
La franchise est un montant fixe que vous payez chaque année avant que votre assurance maladie ne prenne pleinement effet (dans le cas de la partie A de l’assurance maladie – pour les soins hospitaliers – la franchise s’applique aux « périodes de prestations
» plutôt qu’à l’année). Une fois que vous avez payé votre franchise, votre régime d’assurance maladie commence à prendre en charge sa part de vos factures de soins de santé. Voici comment cela fonctionne.
Vous avez une franchise de 2 000 $. Vous attrapez la grippe en janvier et vous consultez votre médecin. La facture du médecin s’élève à 200 $, après avoir été ajustée par votre compagnie d’assurance pour correspondre au tarif négocié avec votre médecin. Vous êtes responsable de la totalité de la facture puisque vous n’avez pas encore payé votre franchise cette année (pour cet exemple, nous supposons que votre régime ne prévoit pas de copaiement pour les visites au cabinet, mais qu’il compte les frais dans le calcul de votre franchise). Après avoir payé la facture de 200 $ du médecin, il vous reste 1 800 $ pour votre franchise annuelle.
[Notez que votre médecin a probablement facturé plus de 200 $. Mais comme c’est le tarif négocié par votre assureur avec votre médecin, vous ne devez payer que 200 $ et c’est tout ce qui sera pris en compte dans le calcul de votre franchise ; le reste est simplement déduit par le cabinet du médecin dans le cadre de son contrat avec votre assureur].
En mars, vous tombez et vous vous cassez le bras. La facture s’élève à 3 000 $ après application des tarifs négociés par votre assureur. Vous payez 1 800 $ de cette facture avant d’avoir atteint votre franchise annuelle de 2 000 $ (les 200 $ du traitement pour la grippe, plus 1 800 $ du coût du bras cassé). Maintenant, votre assurance maladie intervient et vous aide à payer le reste de la facture. Vous devrez encore payer une partie de la facture, grâce à la coassurance, dont il est question plus en détail ci-dessous.
En avril, vous vous faites enlever votre plâtre. La facture est de 500 dollars. Comme vous avez déjà payé votre franchise pour l’année, vous n’avez pas à en payer davantage. Votre assurance maladie paie la totalité de cette facture, en fonction de la répartition de la coassurance de votre régime (par exemple, une répartition 80/20 signifie que vous paierez 20 % de la facture et votre assureur 80 %, à supposer que vous n’ayez pas encore atteint le plafond de votre régime).
Dans la plupart des régimes, vous devrez continuer à payer la coassurance et/ou les copaiements une fois que vous aurez atteint le montant de votre franchise. Cette situation se poursuivra jusqu’à ce que vous ayez atteint le montant maximum de votre franchise pour l’année.
Qu’est-ce que la coassurance ?
La coassurance est un autre type de partage des coûts où vous payez une partie du coût de vos soins, et votre assurance maladie paie une partie du coût de vos soins. Mais avec la coassurance, vous payez un pourcentage de la facture, plutôt qu’un montant fixe. Voici comment cela fonctionne.
Supposons que vous deviez payer une coassurance de 30 % pour les médicaments sur ordonnance. Vous faites remplir une ordonnance pour un médicament qui coûte 100 $ (après que votre assureur a négocié avec la pharmacie). Vous payez 30 $ de cette facture ; votre assurance maladie paie 70 $.
Comme la coassurance est un pourcentage du coût de vos soins, si vos soins sont vraiment coûteux, vous payez beaucoup. Par exemple, si vous avez une coassurance de 25 % pour l’hospitalisation et que votre facture d’hôpital est de 40 000 $, vous auriez potentiellement dû 10 000 $ de coassurance si le plafond de votre assurance maladie autorisait un montant aussi élevé. Mais la loi sur les soins abordables a réformé notre système d’assurance à partir de 2014, en imposant de nouveaux plafonds de prise en charge à presque tous les régimes.
Les coûts de coassurance de cette ampleur ne sont plus autorisés, sauf si vous bénéficiez d’un régime d’assurance maladie bénéficiant de droits acquis. Tous les autres régimes doivent plafonner le total des frais à la charge de chaque personne (y compris les franchises, les copaiements et la coassurance) pour les prestations de santé essentielles du réseau à un montant n’excédant pas le maximum individuel pour l’année en question. Ce montant est indexé chaque année en fonction de l’inflation des coûts médicaux ; pour 2020, il est de 8 150 dollars pour une personne seule. Pour 2021, il sera de 8 550 $. Mais ce montant comprend toute la participation aux coûts des prestations de santé essentielles des fournisseurs du réseau, y compris votre franchise et vos copaiements. Ainsi, une coassurance de 10 000 $ pour une facture d’hôpital de 40 000 $ n’est plus autorisée sur les régimes qui ne bénéficient pas de droits acquis ou de droits de la mère. Toutefois, avec le temps, les limites de franchise autorisées pourraient atteindre à nouveau ce niveau si les règles ne sont pas modifiées par le législateur (pour mettre les choses en perspective, la limite de franchise en 2014 était de 6 350 $, elle a donc augmenté de près de 35 % entre 2014 et 2021).
Franchise et coassurance : en quoi sont-elles différentes ?
La franchise prend fin, mais la coassurance se prolonge (jusqu’à ce que vous atteigniez votre plafond).
Une fois que vous avez atteint votre franchise pour l’année, vous ne devez plus payer de franchise jusqu’à l’année suivante (ou, dans le cas de la partie A de l’assurance maladie, jusqu’à votre prochaine période de prestations). Vous devrez peut-être encore payer d’autres types de partage des coûts, comme les copaiements ou la coassurance, mais votre franchise se fait pour l’année.
Vous continuerez à devoir payer la coassurance chaque fois que vous bénéficierez de services de soins de santé. La coassurance ne s’arrête que lorsque vous atteignez le plafond de votre police d’assurance maladie. C’est rare et cela n’arrive que lorsque les coûts des soins de santé sont très élevés.
La franchise est fixe, mais la coassurance est variable.
Votre franchise est d’un montant fixe, mais votre coassurance est d’un montant variable. Si vous avez une franchise de 1 000 $, elle reste de 1 000 $, quel que soit le montant de la facture. Lorsque vous souscrivez à un régime d’assurance maladie, vous savez exactement à combien s’élèvera votre franchise.
Bien que vous sachiez quel est le pourcentage de coassurance lorsque vous vous inscrivez à un régime d’assurance maladie, vous ne saurez pas combien d’argent vous devez réellement pour un service particulier tant que vous n’aurez pas reçu ce service et la facture. Comme votre coassurance est un montant variable – un pourcentage de la facture – plus la facture est élevée, plus vous payez en coassurance. Cela rend la coassurance plus risquée pour vous, car elle est plus difficile à budgétiser. Par exemple, si vous avez une facture de 20 000 $ pour une opération chirurgicale, votre coassurance de 30 % sera d’un montant énorme de 6 000 $. Mais là encore, tant que votre régime n’est pas protégé par des droits acquis, vos frais totaux
ne peuvent pas dépasser 8 150 dollars en 2020, à condition que vous restiez dans le réseau et que vous suiviez les règles de votre assureur en matière de renvoi et d’autorisation préalable.
En quoi la franchise et la coassurance sont-elles similaires ?
Les franchises et la coassurance sont deux moyens de garantir que vous payez une partie du coût de vos soins de santé. La franchise et la coassurance diminuent le montant que votre régime d’assurance maladie paie pour vos soins en vous faisant payer une partie de la note. Cela est bénéfique pour votre assurance maladie car elle paie moins cher, mais aussi parce que vous avez moins de chances de recevoir des soins de santé inutiles si vous devez payer une partie de la facture avec votre propre argent.
Vous payez sur la base du taux réduit et non du taux facturé.
La plupart des plans de santé négocient des réductions auprès des médecins et autres prestataires de soins de santé de leur réseau. Votre franchise et votre coassurance sont toutes deux calculées sur le taux réduit et non sur le taux habituel.
Par exemple, disons que le tarif habituel pour un IRM est de 500 $. Votre assurance maladie négocie un tarif réduit de 350 $. Lorsque vous passez un IRM, si vous n’avez pas encore atteint votre franchise, vous payez 350 $ pour l’IRM. Ces 350 $ sont crédités sur votre franchise annuelle. Si vous avez déjà payé votre franchise mais que vous devez une coassurance de 20 %, vous devez 70 $ (soit 20 % du taux réduit de 350 $). Les 150 dollars restants sont annulés par le fournisseur d’IRM et ne sont pas inclus dans le montant que vous devez ou dans le montant qu’il vous reste à payer pour atteindre votre plafond.
C’est pourquoi il est important d’attendre que vos factures médicales aient été envoyées à votre assureur pour être traitées (les copaiements sont différents ; vous les payez généralement au moment de la prestation, puisqu’il s’agit d’un montant fixe que vous allez certainement devoir, quel que soit le montant radié par votre assureur au cours du processus de facturation). Votre assureur traitera la facture et déterminera le montant à passer par pertes et profits, le montant que vous devrez payer (au titre de votre franchise ou de votre part de coassurance) et le montant – si tant est qu’il y en ait – que l’assureur devra payer. Ces informations seront envoyées à vous et au prestataire de soins, et vous devriez alors recevoir une facture du prestataire de soins basée sur les calculs de l’assureur.
Sources des articles (certains en anglais)
- Centres américains pour les services Medicare et Medicaid. Franchise.
- Centres américains pour les services Medicare et Medicaid. Coassurance.
- États-Unis – Anglais – U.S. Department of Health and Human Services. Patient Protection and Affordable Care Act ; HHS Notice of Benefit and Payment Parameters for 2021 ; Notice Requirement for Non-Federal Governmental Plan. 14 mai 2020.