Que signifie avoir un nodule sur le poumon ?

Si on vous a dit que vous avez un nodule pulmonaire ou des nodules pulmonaires sur une radiographie, vous êtes probablement très effrayé. Les nodules pulmonaires sont décrits comme des « taches » de 3 centimètres de diamètre ou moins (les lésions de plus de 3 cm sont appelées masses pulmonaires). Les nodules pulmonaires sont très courants, surtout chez les personnes qui ont fumé, mais tous les nodules pulmonaires ne signifient pas un cancer du poumon ; il existe de nombreuses causes possibles.

Des facteurs tels que des antécédents de tabagisme, l’aspect du nodule (par exemple, en cas de calcifications) et d’autres encore peuvent aider votre médecin à estimer la probabilité que le nodule soit malin ou bénin. Le diagnostic comprend généralement un scanner ou d’autres études, mais une biopsie est nécessaire pour établir un diagnostic concluant. Les traitements varient en fonction de la cause spécifique du nodule.

Il est important de préciser tout de suite que la majorité – aumoins 60 % – des nodules pulmonaires ne sont pas cancéreux. Nous parlerons de ces causes possibles, mais il est tout aussi important de noter que si un nodule est un cancer du poumon, il y a encore de bonnes chances qu’il puisse être guéri. Un nodule, par définition, a un diamètre inférieur à trois centimètres et, à cette taille, de nombreux cancers du poumon sont très curables. Pourtant, même pour les cancers du poumon de plus grande taille, les taux de traitement et de survie du cancer du poumon se sont considérablement améliorés au cours des dernières années.

Un dernier point avant de commencer est de noter qu’il est important d’aller jusqu’au bout du diagnostic, même si vous n’avez jamais fumé. À l’heure actuelle, il y a plus d’anciens fumeurs et de personnes n’ayant jamais fumé qui développent un cancer du poumon que de fumeurs. Toute personne qui a des poumons peut en être atteinte. En fait, le cancer du poumon a augmenté de manière significative dans un groupe : les jeunes femmes qui n’ont jamais fumé.

Définition des nodules pulmonaires

Un nodule pulmonaire est défini comme une « tache » sur le poumon qui a un diamètre de 3 centimètres ou moins. Ces nodules sont souvent appelés« lésions de la pièce de monnaie » lorsqu’ils sont décrits sur un test d’imagerie. Si une anomalie observée sur une radiographie des poumons est supérieure à 3 centimètres, elle est considérée comme une « masse pulmonaire » au lieu d’un nodule et est plus susceptible d’être cancéreuse.

Les nodules pulmonaires doivent généralement mesurer au moins un centimètre avant d’être visibles sur une radiographie du thorax, alors que des nodules aussi petits qu’un à deux millimètres peuvent parfois être vus sur un scanner.

Prévalence

Les nodules pulmonaires sont assez fréquents et sont présents sur une radiographie pulmonaire sur 500 et un scanner pulmonaire sur 100. Chaque année, environ 150 000 nodules pulmonaires sont détectés chez les habitants des États-Unis. Environ la moitié des personnes de plus de 50 ans qui fument présentent des nodules lors d’un scanner de la poitrine.

Symptômes

La plupart des nodules pulmonaires ne provoquent aucun symptôme et sont découverts « accidentellement » ou « incidemment » lorsqu’une radiographie pulmonaire est effectuée pour une autre raison. Si des symptômes sont présents, ils peuvent inclure une toux, un crachat de sang, une respiration sifflante, un essoufflement (souvent vague au début et seulement en cas d’activité), ou des infections respiratoires si le ou les nodules sont situés près d’une voie aérienne importante.

Causes

Les nodules pulmonaires peuvent être bénins (non cancéreux) ou malins (cancéreux). Les causes les plus courantes sont les granulomes (amas de tissus inflammés dus à une infection ou à une inflammation) et les hamartomes (tumeurs pulmonaires bénignes). La cause la plus fréquente des nodules pulmonaires malins comprend le cancer du poumon ou les cancers d’autres régions du corps qui se sont propagés aux poumons (cancer métastatique).

Les nodules peuvent être répartis en quelques grandes catégories.

• • Infections: Les causes infectieuses des nodules peuvent inclure des infections bactériennes telles que la tuberculose et d’autres infections mycobactériennes, des infections fongiques telles que l’histoplasmose, la blastomycose, l’aspergillose et la coccidiomycose, et des infections parasitaires telles que ascaridiase (vers ronds), échinocoques (kystes hydatiques) et paragonimaux (douve du foie). Lorsque le système immunitaire « élimine » les zones d’infection, il forme souvent des granulomes.
  • Inflammation : Des affections telles que la polyarthrite rhumatoïde, la sarcoïdose et la granulomatose avec polyangiite, ainsi que des pneumoconioses comme la silicose peuvent également entraîner des granulomes.
  • Lestumeurs bénignes: Les tumeurs pulmonaires bénignes telles que les hamartomes (la tumeur pulmonaire bénigne la plus courante), les adénomes bronchiques, les fibromes, les blastomas, les neurofibromes et les hémangiomes peuvent apparaître sous la forme d’un nodule dans les poumons sur les radiographies.
  • Lestumeurs malignes: Les cancers qui peuvent apparaître sous forme de nodule comprennent le cancer du poumon, les lymphomes, les sarcomes et les tumeurs carcinoïdes (tumeurs neuroendocrines).
  • Métastases: Les nodules pulmonaires peuvent également être dus à des métastases provenant d’autres cancers tels que le cancer du sein, du colon, de la vessie et de la prostate. Lorsqu’un nodule est dû à une métastase provenant d’un autre cancer, il y a souvent plusieurs nodules pulmonaires présents.
  • Autres nodules bénins: Les infarctus pulmonaires (zones du tissu pulmonaire qui ont perdu leur approvisionnement en sang), les anomalies des vaisseaux sanguins (malformations AV), l’atélectasie (affaissement d’une partie d’un poumon), la fibrose pulmonaire et l ‘amylose sont toutes d’autres causes possibles d’un nodule pulmonaire.

Diagnostic

La première chose que votre médecin voudra faire s’il voit un nodule pulmonaire sur votre radiographie est d’obtenir toutes les radiographies que vous avez déjà eues et de les comparer. Si le ou les nodules sont présents depuis longtemps, il n’est peut-être pas nécessaire de procéder à d’autres examens. Si le nodule est nouveau ou si vous n’avez pas de radiographies antérieures à comparer, un examen complémentaire peut être nécessaire.

Si un nodule est découvert sur une radiographie du thorax, la première étape consiste généralement à effectuer un scanner de votre poitrine. D’autres examens, tels qu’une IRM ou une bronchoscopie, peuvent être nécessaires.

À ce stade, votre médecin voudra connaître vos antécédents ainsi que les facteurs de risque que vous présentez pour tout type de nodules pulmonaires (voir ci-dessous). Par exemple, si vous avez récemment voyagé, une infection fongique peut être plus probable, tandis que si vous avez fumé, une tumeur maligne peut être plus probable. Les caractéristiques de la tumeur, telles qu’elles ressortent de votre tomodensitométrie, seront également évaluées.

Un PET scan est parfois utile pour mieux définir un nodule. Contrairement au scanner et à l’IRM qui sont des tests « structurels », le TEP est un « test fonctionnel ». Une cabine de tomodensitométrie ou d’IRM permet de trouver des lésions dans les poumons mais ne donne pas vraiment une mesure de ce qui se passe dans un nodule. Avec un scanner TEP, une petite quantité de sucre radioactif est injectée dans le sang. Les tumeurs en croissance active absorbent une plus grande partie du sucre qui s’allume à l’examen. Cela peut être utile pour distinguer une tumeur en croissance d’un tissu cicatriciel, car une tumeur en croissance absorbe une plus grande quantité de sucre. Cela est particulièrement utile pour les personnes qui ont déjà subi une radiothérapie thoracique, une infection pulmonaire ou une intervention chirurgicale pouvant entraîner la formation de tissu cicatriciel.

Si un nodule ne semble pas se développer ou présente les caractéristiques d’une tumeur bénigne, (a une « faible probabilité » d’être un cancer) une approche « wait and watch » peut parfois être adoptée, avec un scanner répété après un certain temps. Les nodules solitaires uniques qui sont restés inchangés pendant une période de deux ans ou plus n ‘ont généralement pas besoin d’être examinés plus avant.

Biopsie des nodules pulmonaires

Malheureusement, une biopsie pulmonaire est souvent nécessaire pour savoir avec certitude ce qui provoque un nodule. Heureusement, des méthodes de prélèvement de tissus plus récentes et moins invasives sont maintenant souvent disponibles. Cela peut être important, même si votre médecin est assez sûr de la cause du ou des nodules.

Par exemple, si l’on pense que les nodules sont un cancer métastatique provenant d’une autre tumeur, comme le cancer du sein. Des recherches récentes suggèrent que même lorsqu’un nodule pulmonaire est trouvé chez une personne dont on peut s’attendre à ce qu’elle ait des métastases pulmonaires, seule la moitié des nodules étaient des métastases lors de la biopsie. Jusqu’à 25 % des nodules constituaient plutôt un deuxième cancer du poumon primaire.

Selon l’emplacement du nodule, une biopsie à l’aiguille fine peut être effectuée. Parfois, une échographie endobronchique et une biopsie peuvent être effectuées dans le cadre d’une bronchoscopie. Parfois, une biopsie ouverte peut être nécessaire. Même lorsque c’est le cas, des techniques plus récentes, telles que la chirurgie thoracoscopique vidéo-assistée (VATS), peuvent souvent être pratiquées à la place d’une thoracotomie.

Nodules bénins ou malins

Dans l’ensemble, la probabilité qu’un nodule pulmonaire soit un cancer est de 40 %. Toutefois, le risque réel d’une personne dépend de divers facteurs, tels que l’âge : chez les personnes de moins de 35 ans, la probabilité qu’un nodule pulmonaire soit malin est inférieure à 1 %, tandis que la moitié des nodules pulmonaires chez les personnes de plus de 50 ans sont cancéreux.

L’origine ethnique peut également jouer un rôle : Par exemple, des études récentes ont montré que les nodules pulmonaires dus à la schistosomiase, une infection parasitaire, sont assez fréquents chez les immigrants africains. De même, les nodules liés à des infections fongiques telles que la coccidiomycose sont fréquents dans le Sud-Ouest.

Voici d’autres facteurs qui peuvent jouer un rôle dans le fait qu’un (ou plusieurs) nodule(s) pulmonaire(s) apparaissant sur une radiographie soit (soient) non cancéreux ou malin.

Faible risque de cancer du poumon

• Moins de 35 ans
• Le nodule est petit (moins de 3 cm de diamètre)
• Le patient est un non-fumeur (et n’a jamais fumé)
• Pas d’exposition aux toxines sur le lieu de travail
• Pas d’antécédents de cancer du poumon chez les membres de la famille
• Aucun autre signe ou symptôme de cancer du poumon
• Les nodules sont lisses et de forme ronde
• Les nodules ne sont que partiellement solides
• Les nodules ne grossissent pas avec le temps
• Les nodules sont calcifiés (contiennent des dépôts de calcium)
• L’intérieur du nodule est « cavitaire » – plus sombre sur les rayons X
• Un seul ou quelques nodules sont présents
• Les nodules sont situés dans les lobes inférieurs droit ou gauche ou dans les lobes médians droit du poumon

Risque élevé de cancer du poumon

• Plus de 50 ans
• Le nodule a un diamètre supérieur à 3 cm
• Le patient fume ou est un ancien fumeur
• Exposition à des toxines professionnelles telles que l’amiante ou le radon
• Un parent au premier ou au second degré atteint d’un cancer du poumon
• Présence de symptômes du cancer du poumon tels qu’une toux persistante ou un essoufflement
• Les nodules sont « spiculés », c’est-à-dire qu’ils ont des bords irréguliers ou lobulaires
• Les nodules sont solides
• Les nodules croissent rapidement (en moyenne, leur taille double en quatre mois)
• Les nodules ne présentent aucun signe de calcification
• Les nodules ne sont pas cavitaires
• Présence de nodules multiples (suspects de métastases cancéreuses dans les poumons)
• Les nodules sont situés dans les lobes supérieurs gauche ou droit des poumons

Nodules pulmonaires indéterminés

Le nombre de nodules pulmonaires lus par les radiologues comme étant « indéterminés » a augmenté avec l’avènement du dépistage du cancer du poumon. Entendre que votre ou vos nodules sont indéterminés peut être déroutant. N’est-ce pas évident ? Malheureusement, il arrive parfois qu’il soit impossible de savoir si un nodule est malin uniquement à l’aide d’examens d’imagerie, même après avoir pris en compte tous les facteurs ci-dessus. Pour répondre à cette question, une biopsie doit être pratiquée. Heureusement, les radiologues, les chirurgiens et les pathologistes trouvent ensemble des méthodes moins invasives de prélèvement de tissus. .

Dépistage du cancer du poumon

On a constaté que le dépistage du cancer du poumon chez les personnes appropriées permettait de réduire de 20 % le taux de mortalité lié au cancer du poumon. Mais comme pour tout test de dépistage, il existe un risque de faux positifs, et il est courant de trouver des nodules lors d’un dépistage par tomodensitométrie. Mais trouver des nodules ne signifie pas toujours qu’il y a un cancer. En fait, les études réalisées jusqu’à présent estiment que seuls cinq pour cent environ des nodules détectés lors d’un premier dépistage par tomodensitométrie sont cancéreux.

Traitement

Le traitement des nodules pulmonaires varie considérablement selon leur cause, qu’ils soient liés à des infections, à une inflammation, à un cancer ou à d’autres affections. La plupart des nodules pulmonaires bénins, en particulier ceux qui sont présents et n’ont pas changé en quelques années, peuvent être laissés en place.

Si vous avez entendu dire que vous ou un de vos proches souffrez d’un nodule pulmonaire, vous vous sentez probablement à la fois nerveux et accablé. Il existe de nombreuses possibilités différentes et certaines d’entre elles sont effrayantes. Il peut être utile de considérer que la majorité des nodules ne sont pas des cancers, et que même ceux qui le sont peuvent être guéris par la chirurgie.

Si vous décidez de faire des recherches sur votre nodule en ligne, il est important de noter que la science évolue rapidement. De nouvelles techniques de diagnostic sont disponibles, ainsi que de nouveaux traitements chaque année. Comme la médecine évolue très rapidement, il est important de défendre vos intérêts dans le cadre de vos soins médicaux. De nombreuses personnes ont découvert leurs cancers du poumon à un stade précoce en s’obstinant à obtenir des réponses à leurs questions. Si vous n’obtenez pas de réponses, posez davantage de questions. Envisagez d’obtenir un deuxième avis, quel que soit ce que vous entendez. Lors du choix d’un site pour un second avis, de nombreux médecins recommandent d’obtenir un avis dans l’un des grands centres de cancérologie désignés par l’Institut national du cancer. Non seulement ces centres peuvent être à la pointe des traitements les plus récents, mais une consultation avec un spécialiste des nodules pulmonaires peut vous éviter des biopsies et une chirurgie inutiles si le risque que votre nodule soit un cancer est faible.

Enfin, prenez contact avec votre famille et vos amis. Si votre nodule s’avère être un cancer du poumon, une communauté active dans le domaine du cancer du poumon vous accueillera.

Sources des articles (certains en anglais)

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2. Massion PP, Walker RC. Nodules pulmonaires indéterminés : risque d’avoir ou de développer un cancer du poumon ? Cancer Prev Res (Phila). 2014;7(12):1173-8. doi:10.1158/1940-6207.CAPR-14-0364
3. Khan AN, Al-jahdali HH, Irion KL, Arabi M, Koteyar SS. Nodule pulmonaire solitaire : Un algorithme de diagnostic à la lumière de la technique d’imagerie actuelle. Avicenne J Med. 2011;1(2):39-51. doi:10.4103/2231-0770.90915
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5. Kikano GE, Fabien A, Schilz R. Evaluation du nodule pulmonaire solitaire. Médecin de famille. 2015;92(12):1084-91.
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7. Gobbi F. Nodules pulmonaires chez les migrants africains causés par la schistosomiase chronique. Lancet Infect Dis. 2017 mai;17(5):e159-e165. doi:10.1016/S1473-3099(16)30530-8
8. Randhawa S, Drizin G, Kane T, Song GY, Reilly T, Jarrar D. Lung Cancer Screening in the Community Setting : Challenges for Adoption. Am Surg. 2018;84(9):1415-1421.

Lectures complémentaires

• Gould, M., Donington, J., Lynch, W. et al. Evaluation of Individuals With Pulmonary Nodules : Quand est-ce un cancer du poumon ?. La poitrine. 2013. 143(S Suppl):e93S-e120S.
• McWilliams, A., Tammemagi, M., Mayo, J. et al. Probability of Cancer in Pulmonary Nodules Detected on First Screening CT (Probabilité de cancer des nodules pulmonaires détectés lors du premier dépistage par tomodensitométrie). The New England Journal of Medicine. 2013. 369:910-919S.
• Wang, Y., Gong, J., Suzuki, K. et S. Morcos. Evidence Based Imaging Strategies for Solitary Pulmonary Nodule. Journal of Thoracic Disease. 2014. 6(7):872-87.
• Yang, W., Jiang, H., Khan, A. et al. Transthoracic Needle Aspiration in Solitary Pulmonary Nodule. Recherche translationnelle sur le cancer du poumon. 2017. 6(1):76-85.
• Yao, Y., Lv, T., et Y. Song. Comment diagnostiquer les nodules pulmonaires : Du dépistage à la thérapie. Recherche translationnelle sur le cancer du poumon. 2017. 6(1):3-5.