Fistulotomie : Préparation, rétablissement, soins de longue durée

Une fistulotomie est une procédure chirurgicale utilisée pour traiter une fistule, qui se produit lorsque deux organes ou voies forment une connexion anormale. Cette procédure est le plus souvent utilisée pour traiter les fistules périanales non compliquées (celles qui se produisent dans et autour de l’anus), qui surviennent généralement lorsqu’un abcès se développe dans les tissus périanaux et traverse les parois des structures adjacentes au fur et à mesure de sa croissance. La fistulotomie peut aider à ouvrir et à drainer la poche afin que les tissus puissent guérir et fermer le passage anormal.

Qu’est-ce que la fistulotomie ?

Les fistules peuvent se développer dans différentes parties du corps à la suite d’une infection, d’une blessure, d’une opération ou d’une inflammation grave. La fistulotomie est l’une des nombreuses techniques qui peuvent être utilisées pour les traiter, mais elle est généralement réservée aux cas impliquant l’anus ou le rectum.

Plus précisément, la fistulotomie est principalement utilisée pour traiter les fistules simples, c’est-à-dire celles qui sont situées bas (près des sphincters anaux) et qui ont une seule ouverture entre les structures adjacentes.

La fistulotomie peut être effectuée dans le cabinet d’un médecin, en particulier lorsque les fistules sont petites et peu profondes. Les fistules plus importantes peuvent devoir être traitées dans la salle d’opération d’un hôpital sous anesthésie générale.

Vue d’ensemble du sphincter anal

Contre-indications

La fistulotomie est contre-indiquée pour le traitement des fistules complexes. Les fistules complexes comprennent celles qui se situent au-dessus du sphincter anal (où il y a plus de muscle), qui ont de multiples ouvertures, ou qui sont le résultat d’une radiothérapie locale ou d’une maladie inflammatoire de l’intestin (MII). Les fistules antérieures chez les femmes, qui impliquent généralement des tissus vaginaux, sont également considérées comme complexes.

Étant donné que des tissus vulnérables sont impliqués dans ces types de fistules, il existe un risque important de récurrence et d’incontinence fécale (incapacité à contrôler les selles).

Pour ces mêmes raisons, la fistulotomie est évitée chez les personnes souffrant de fistules récurrentes ou d’incontinence fécale préexistante.

Selon la revue 2020 des Annales de la coloproctologie, le taux de récurrence d’une fistule complexe après une fistulotomie atteint 21 %, tandis que le risque d’incontinence fécale (allant de légère à grave) s’élève à 82 %.

Qu’est-ce qu’une fistule rectovaginale ?

Risques potentiels

Comme toute intervention chirurgicale, la fistulotomie présente un risque de blessure et de complications. Certaines peuvent survenir immédiatement après l’intervention, tandis que d’autres peuvent se développer en quelques semaines ou mois.

Parmi les complications précoces de la fistulotomie, on peut citer

Saignement abondant ou écoulement du site de fistulotomie
Difficultés à uriner
Formation d’un caillot dans une hémorroïde existante
Le fécalome

Les complications à retardement sont moins fréquentes mais peuvent inclure :

Récidive de la fistule
Incontinence fécale
Sténose anale (rétrécissement de l’anus, rendant plus difficile l’évacuation des selles)
Retard de la cicatrisation (une plaie qui reste non cicatrisée après 12 semaines)

Objectif de l’opération

Le but d’une fistulotomie est de drainer le pus et les fluides des tissus fistulés, leur permettant de guérir tout en fermant l’ouverture anormale entre les voies. Le but de l’opération est de minimiser les blessures (ou la coupure) du sphincter anal afin de préserver la fonction du sphincter.

La fistulotomie peut être utilisée dans plus de 50 % des cas de fistules. Et lorsqu’elle est utilisée de manière appropriée, l’opération peut offrir un taux de guérison proche de 100 %, selon une analyse de 2018 publiée dans l’International Journal of Surgery

Décision de traiter

La fistulotomie est généralement la première intervention envisagée pour les fistules superficielles situées entre les sphincters anal interne et externe. Ces types de fistules peuvent généralement être traités rapidement et efficacement dans le cadre d’une procédure en cabinet.

Les grosses fistules qui se sont développées dans des tissus plus profonds peuvent être traitées dans une salle d’opération, mais d’autres options peuvent être envisagées. En effet, une procédure supplémentaire, appelée sphincteroplastie, peut être nécessaire pour reconstruire le sphincter après la fistulotomie. Il s’agit d’une intervention chirurgicale techniquement compliquée que de nombreux centres chirurgicaux ne proposent pas.

À sa place, d’autres procédures échelonnées, telles qu’un seton (technique utilisée pour créer un canal de drainage temporaire) suivi d’une intervention chirurgicale pour fermer l’ouverture (avec électrocautérisation, chirurgie au laser ou colles biologiques) peuvent être préférées.

Les fistules ne doivent jamais être laissées sans traitement, car elles ne guérissent pas d’elles-mêmes. Les fistules non traitées peuvent entraîner des complications à long terme ou potentiellement mortelles, telles que la septicémie et le cancer de l’anus.

Critères de sélection

Afin de déterminer si une fistulotomie est appropriée, le médecin procédera à un examen rectal numérique à l’aide d’un doigt ganté pour estimer la taille et l’emplacement de la fistule. S’il est effectué par un gastro-entérologue, l’examen digital peut suffire à établir le diagnostic initial.

D’autres examens seront ensuite demandés pour déterminer la position et la trajectoire exactes de la fistule, notamment :

Radiographie avec contraste au baryum : Au cours de cet examen, une solution barytée est soit avalée, soit administrée sous forme de lavement pour aider à identifier toute anomalie sur la radiographie.
Imagerie par résonance magnétique (IRM) : Ce test d’imagerie utilise de puissantes ondes magnétiques et radio pour créer des images très détaillées des tissus. Il est encore plus efficace pour l’imagerie des tissus mous qu’une radiographie ou une tomodensitométrie.
Échographie endoscopique : Il s’agit de l’insertion d’un transducteur étroit dans l’anus et l’intestin pour générer des images des structures internes à l’aide d’ondes sonores à haute fréquence.
Fistulographie : Dans cet examen, un agent de contraste est introduit par l’ouverture externe d’une fistule pour visualiser sa taille et son trajet sur une radiographie.
Endoscopie inférieure : Cette technique consiste à insérer un fibroscope flexible (appelé endoscope) dans l’anus et l’intestin pour obtenir des images des tissus.

Ces tests peuvent aider à orienter la manière dont une fistulotomie est abordée et à déterminer si d’autres procédures chirurgicales doivent être envisagées à la place.

Traitement des fistules causées par les MICI

Comment se préparer

Lorsqu’il est déterminé qu’une fistulotomie est appropriée, un rendez-vous est fixé pour pratiquer l’opération. Les cas moins compliqués peuvent être traités par un gastro-entérologue, un interniste général qui a suivi une formation complémentaire dans le domaine du tractus gastro-intestinal.

Si vous êtes adressé à un chirurgien pour l’intervention, un rendez-vous séparé sera fixé pour examiner les résultats et discuter de l’opération, de la préparation à la guérison. Une fistulotomie peut être effectuée par un chirurgien colorectal, également appelé proctologue, qui est certifié en chirurgie générale et qui a suivi une formation complémentaire en chirurgie du côlon et du rectum.

Conseils pour le choix d’un grand chirurgien

Lieu

Selon la taille et l’emplacement de la fistule, une fistulotomie peut être effectuée dans un hôpital, un centre chirurgical ou un cabinet de gastroentérologue.

Comment s’habiller

Comme vous devrez enfiler une blouse d’hôpital, portez quelque chose de large et confortable que vous pourrez facilement enlever et remettre. Laissez tous vos objets de valeur à la maison, y compris vos montres et vos bijoux. Notez qu’il vous sera demandé d’enlever vos lentilles de contact, vos prothèses dentaires, vos appareils auditifs et vos piercings avant l’opération.

Après l’intervention, l’infirmière vous fournira des serviettes hygiéniques à placer dans vos sous-vêtements en cas de saignement.

Nourriture et boissons

Vous devez arrêter de manger à minuit la veille de l’opération. Jusqu’à quatre heures avant l’intervention, vous pouvez boire une petite quantité d’eau pour prendre les pilules du matin (si votre chirurgien l’autorise). Dans les quatre heures qui suivent, vous ne pouvez rien boire ni manger, y compris du chewing-gum ou des glaçons.

Bien qu’il ne soit pas nécessaire de préparer les intestins pour une fistulotomie, certains médecins recommandent d’utiliser un seul lavement le matin de l’intervention pour aider à débarrasser l’intestin de tout résidu fécal.

Médicaments

Votre médecin vous conseillera d’arrêter de prendre certains médicaments qui peuvent favoriser les saignements et ralentir la cicatrisation des plaies. Certains devront être arrêtés un ou plusieurs jours avant l’intervention, tandis que d’autres devront être temporairement arrêtés pendant la convalescence.

Les médicaments en question sont généralement les suivants

Anticoagulants (anticoagulants ) comme le Coumadin (warfarine) et le Plavix (clopidogrel)
Lesanti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) comme l’aspirine, l’Advil (ibuprofène), l’Aleve (naproxène), le Celebrex (célécoxib) et le Mobic (méloxicam)

Votre médecin peut également vous recommander d’arrêter de fumer pendant une semaine ou deux après l’opération. Le tabagisme provoque le rétrécissement des vaisseaux sanguins et peut ralentir la guérison en réduisant la quantité d’oxygène qui atteint la plaie.

Que faut-il apporter ?

Veillez à vous munir de votre permis de conduire (ou d’une autre pièce d’identité officielle), de votre carte d’assurance et d’un moyen de paiement approuvé si l’établissement exige le paiement anticipé de votre copaiement ou de votre coassurance.

Vous devrez également amener quelqu’un avec vous pour vous reconduire chez vous. Même si l’on ne recourt pas à l’anesthésie générale, vous serez presque toujours trop groggy et mal à l’aise pour conduire vous-même en toute sécurité.

À quoi s’attendre le jour de l’opération

Que votre intervention soit pratiquée par un gastro-entérologue ou un chirurgien colorectal, votre médecin sera accompagné d’une infirmière d’opération et, dans la plupart des cas, d’un anesthésiste.

Avant l’intervention chirurgicale

Une fois que vous êtes enregistré et que vous avez signé les formulaires de consentement nécessaires, vous serez escorté au dos pour vous changer en chemise d’hôpital. Une fois les signes vitaux vérifiés, une ligne intraveineuse (IV) sera insérée dans une veine de votre bras pour vous administrer des médicaments et des fluides.

L’anesthésiste vous rencontrera également pour discuter de vos éventuelles allergies aux médicaments et pour savoir si vous avez déjà eu des réactions indésirables à l’anesthésie dans le passé. L’anesthésiste doit également vous conseiller sur le type d’anesthésie utilisée et sur les raisons de celle-ci.

Connaître les risques de l’anesthésie générale avant l’intervention chirurgicale

Pendant l’opération

Une fois que vous aurez été préparé pour l’opération, on vous administrera probablement soit une anesthésie générale pour vous endormir complètement, soit une forme de sédation appelée soins d’anesthésie surveillée (MAC) qui induit un « sommeil crépusculaire ». Cette sédation sera administrée par voie intraveineuse.

Toutefois, si la fistule est petite et située près de la surface de la peau, un anesthésique local administré par injection pour aider à engourdir le site peut suffire. Dans ce cas, un anesthésiologiste peut ne pas être nécessaire.

Des antibiotiques préopératoires seront administrés par voie intraveineuse pour favoriser la guérison et prévenir l’infection.

Selon l’emplacement et la position de la fistule, vous pouvez être placé dans l’une des trois positions suivantes

Position couchée: Face à une table plate
Position Kraske: Face à une table en forme de V inversé, en position « jackknife ».
Position de lithotomie: Allongé sur le dos, les genoux et les mollets dans des étriers surélevés en position 90 degrés

Lors de la fistulotomie, le médecin fera une incision pour ouvrir l’ouverture anormale entre les deux structures. Un écarteur anal ouvre doucement l’anus, tandis que la fistule elle-même est coupée avec un scalpel. Tous les efforts seront faits pour éviter ou limiter les dommages aux sphincters anaux.

Une fois ouverte, la base de la plaie est curetée (grattée). La plaie est ensuite laissée ouverte pour guérir d’elle-même. Si nécessaire, la marsupialisation (dans laquelle les bords coupés de la plaie sont cousus) peut être utilisée pour favoriser le drainage, réduire le saignement et mieux contrôler la douleur.

Enfin, la plaie est soit tassée, soit recouverte de gaze et d’un bandage pour la garder propre.

Une fistulotomie peut prendre de 30 minutes à une heure, selon la taille et l’emplacement de la fistule.

Après l’opération

Après l’opération, vous êtes emmené dans une salle de réveil et surveillé jusqu’à ce que vous soyez complètement réveillé. On peut vous donner de la nourriture et des boissons ainsi que des médicaments contre la nausée si vous avez des nausées. Il n’est pas rare de ressentir une douleur et une gêne rectale immédiatement après une fistulotomie, même si un anesthésique local a été utilisé.

Une fois que vous êtes suffisamment stable pour marcher et vous changer, l’infirmière vous renverra chez vous avec des médicaments contre la douleur, des antibiotiques, des serviettes hygiéniques ou des couches, et des instructions pour le soin des plaies. Un ami ou un membre de la famille devra vous reconduire chez vous et, idéalement, rester avec vous pendant la nuit pour surveiller les complications.

Recouvrement

Quel que soit le type d’anesthésie utilisé, vous devez vous détendre pour le reste de la journée une fois rentré chez vous. Ne prenez pas de bain ou de douche le premier jour. Pour réduire l’inconfort, allongez-vous sur le côté lorsque vous vous détendez ou dormez, portez des vêtements et des sous-vêtements amples et limitez la quantité de marche que vous faites.

Par la suite, attendez-vous à passer une semaine ou deux à récupérer, ce qui implique le traitement des plaies, le contrôle de la douleur, des changements de régime alimentaire et la restriction de l’activité physique.

Avec des soins appropriés, la plupart des personnes peuvent reprendre leur travail et une activité normale dans la semaine suivant une fistulotomie.

Comment se rétablir plus rapidement après une intervention chirurgicale

Guérison

Votre médecin vous indiquera à quelle fréquence vous devrez changer le pansement de votre plaie. Dans les premiers jours, vous devrez peut-être le faire jusqu’à quatre fois par jour, en tassant doucement la plaie avec une gaze stérile pour absorber les liquides ou le sang. Après cela, le pansement peut généralement être changé quotidiennement.

On peut vous fournir un antibiotique topique à utiliser pendant les premières étapes de la cicatrisation ainsi que des antibiotiques oraux que vous devrez prendre selon les instructions et jusqu’à la fin.

Pendant la convalescence, il est important d’éviter toute activité physique intense, de soulever des objets lourds ou de prendre des positions comme s’accroupir profondément, ce qui pourrait ouvrir une plaie. Il est également utile de s’asseoir sur des oreillers souples ou sur un oreiller en forme de beignet (disponible en ligne ou dans de nombreuses pharmacies) pour réduire la pression sur la plaie.

Il est important de noter que, même avec des soins appropriés, des complications de l’opération de la fistule peuvent parfois survenir.

Appelez votre chirurgien immédiatement si vous présentez l’une des situations suivantes après avoir subi une fistulotomie :

Saignement abondant et incontrôlable
Augmentation de la douleur, de la rougeur, du gonflement ou de l’écoulement au niveau du site de l’opération
Une température élevée (plus de 100,5 F) avec des frissons
Difficulté ou incapacité à uriner
Constipation pendant plus de trois jours
Nausées et vomissements

Les selles

Les gens s’inquiètent souvent des selles pendant la convalescence après une opération de la fistule, qui peuvent être non seulement douloureuses mais aussi difficiles à nettoyer. Pour aider à soulager la douleur lors des selles, suivez un régime alimentaire riche en fibres et utilisez un laxatif ou un ramollissant de selles prescrit par votre chirurgien.

Après une selle, vous pouvez nettoyer la plaie en la rinçant avec de l’eau tiède provenant d’un flacon. Une fois bien rincée, vous pouvez soit tamponner la zone à nettoyer avec une lingette pour bébé, soit nettoyer doucement la peau avec une gaze en coton tout en étant assis dans un bain de siège (évitez d’ajouter à l’eau du peroxyde d’hydrogène, des parfums, des remèdes homéopathiques ou tout produit à base d’alcool, car cela pourrait ralentir la guérison).

Évitez d’utiliser des serviettes en tissu éponge ou des éponges pour nettoyer la plaie. Après le lavage, tapotez la peau plutôt que de la frotter pour l’assécher. Vous pouvez également utiliser un sèche-cheveux réglé sur les paramètres les plus bas (température et puissance) pour sécher la peau en douceur.

Instructions étape par étape pour prendre un bain de siège

Contrôle de la douleur

La douleur peut généralement être contrôlée avec un analgésique en vente libre comme le Tylenol (acétaminophène) et/ou un anesthésique topique comme la lidocaïne. Des bains de siège de quinze minutes peuvent également être utiles.

Si la douleur est particulièrement intense, votre médecin peut vous prescrire un analgésique opioïde comme Vicodin (hydrocodone), mais généralement pour quelques jours seulement afin d’éviter une dépendance aux opioïdes.

Comment traiter la douleur post-chirurgicale

Soins de longue durée

Les soins de suivi sont la clé du rétablissement et de la santé à long terme. Dans certains cas, votre chirurgien peut programmer une visite de suivi un jour ou deux après l’opération si la plaie est grande ou si l’intervention a été longue. Si la fistule était relativement peu compliquée, il se peut que vous ne deviez voir le chirurgien que dans trois ou quatre semaines.

La fistulotomie est extrêmement efficace pour résoudre les fistules périanales simples. Si la fistule guérit sans complications, elle ne reviendra généralement pas ou ne nécessitera pas de soins médicaux continus.

Si vous pensez avoir une fistule mais que vous n’en êtes pas sûr, il est important de la faire examiner par un gastro-entérologue. Les signes comprennent une douleur lancinante lorsque vous êtes assis ou que vous allez à la selle, un gonflement et une rougeur autour de l’anus, et des écoulements de sang ou de pus lorsque vous déféquez. Seul un examen par un médecin peut confirmer si vous avez une fistule et vous orienter vers le traitement approprié.

Causes possibles de selles sanglantes

Sources des articles (certains en anglais)