Assurance maladie de l'OEB : Qu'est-ce que c'est et comment ça marche

Avez-vous envisagé de vous inscrire à un plan de santé de l’OEB ? Si oui, il est important de comprendre exactement en quoi consistent ces plans et comment ils fonctionnent, afin de s’assurer que le plan répondra à vos besoins.

Que faire si vous avez déjà une assurance maladie de l’OEB ? Comprendre les tenants et les aboutissants du fonctionnement de l’OEB vous aidera à utiliser efficacement votre régime d’assurance maladie et à éviter des erreurs coûteuses.

Qu’est-ce qu’une OEB (Organisation de prestataires exclusifs) ?

L’OEB est un type d’assurance maladie de soins gérés, c’est-à-dire une organisation de prestataires exclusifs. L’assurance maladie de l’EPO a reçu ce nom parce que vous devez obtenir vos soins de santé exclusivement auprès de prestataires de soins avec lesquels l’EPO passe contrat, ou bien l’EPO ne paiera pas les soins. Comme c’est le cas pour les autres régimes de santé qui vous obligent à rester dans leur réseau de prestataires, l’OEB paiera les soins hors réseau dans les situations d’urgence.

Comme leurs cousins, les OPP et les HMO, les plans de santé de l’OEB ont des règles de limitation des coûts concernant la manière dont vous obtenez vos soins de santé. Si vous ne suivez pas les règles de l’OEB lorsque vous bénéficiez de services de santé, il ne paiera pas les soins.

Les règles d’une assurance maladie de l’OEB s’articulent autour de deux techniques de base pour limiter les coûts :

Pour que les services soient couverts, vous devez recevoir des services médicaux de médecins et d’hôpitaux avec lesquels l’OEB a négocié des réductions, bien qu’il y ait une exception pour les soins d’urgence.
Les services de soins de santé sont limités aux éléments qui sont médicalement nécessaires ou qui font baisser vos coûts de soins de santé à long terme, comme les soins préventifs.

Comment fonctionne l’assurance maladie de l’OEB ?

Que devez-vous savoir pour utiliser votre assurance maladie de l’OEB ? Veillez à lire très attentivement votre police d’assurance maladie. En restant en réseau et en obtenant des pré-autorisations lorsque c’est nécessaire, vous pourriez économiser beaucoup d’argent. Examinons les concepts les plus importants à comprendre.

Vous devez faire appel à des prestataires en réseau

Chaque OEB dispose d’une liste de prestataires de soins de santé appelée « réseau de prestataires ». Ce réseau offre tous les types de services de soins de santé imaginables, y compris des médecins, des spécialistes, des pharmacies, des hôpitaux, des laboratoires, des installations de radiologie, des orthophonistes, de l’oxygène à domicile, etc.

Dans un plan de santé de l’OEB, vous ne pouvez obtenir des services de soins de santé qu’auprès des prestataires du réseau. Si vous recevez des soins en dehors du réseau, l’OEB ne les paiera pas ; vous serez obligé de payer la totalité de la facture vous-même. Obtenir accidentellement des soins en dehors du réseau peut être une erreur très coûteuse lorsque vous bénéficiez d’une OEB.

Il vous appartient en fin de compte de savoir quels prestataires sont en réseau avec votre OEB. Par exemple, vous ne pouvez pas supposer que le simple fait qu’un laboratoire se trouve au bout du couloir du cabinet médical de votre OEB le met en réseau avec votre OEB. Vous devez vérifier. De même, ne supposez pas que le laboratoire d’imagerie qui a effectué votre mammographie l’année dernière est toujours en réseau avec votre OEB cette année. Les réseaux de fournisseurs changent. Si vous faites cette supposition et que vous vous trompez, vous devrez payer toute la facture de la mammographie vous-même.

Il y a trois exceptions à l’obligation d’être en réseau :

1. Si l’OEB n’a pas de fournisseur en réseau pour le service spécialisé dont vous avez besoin. Si cela vous arrive, organisez au préalable avec l’OEB les soins spécialisés hors réseau. Tenez votre OEB au courant.
2. Si vous êtes au milieu d’un traitement spécialisé complexe lorsque vous devenez membre de l’OEB et que votre spécialiste ne fait pas partie de l’OEB. Votre OEB décidera au cas par cas si vous pouvez ou non terminer le traitement avec votre médecin actuel.
3. Pour les vraies urgences. Si vous êtes victime d’une attaque, d’une crise cardiaque ou d’une autre véritable urgence, vous devez vous rendre aux urgences les plus proches, qu’elles soient ou non en réseau avec votre OEB. En vertu de la loi sur les soins à prix abordable, les régimes de santé sont tenus de couvrir le coût des soins d’urgence reçus dans l’établissement hors réseau le plus proche, comme s’il s’agissait de soins en réseau. Toutefois, si vous devez être admis à l’hôpital à partir des urgences, votre OEB peut demander aux urgences hors réseau de vous transférer dans un hôpital du réseau pour votre admission. Il est important de comprendre que même si votre régime d’assurance maladie couvre les soins d’urgence hors réseau comme s’ils étaient dispensés dans un hôpital du réseau, il ne paiera que le montant qu’il juge raisonnable et habituel. Mais les urgences hors réseau et les médecins n’ont pas de contrat avec votre assureur, ce qui signifie qu’ils ne sont pas tenus d’accepter le paiement de l’assureur comme un paiement intégral. Ils peuvent toujours envoyer une facture de solde, à moins que les règles de l’État ne l’interdisent. Plus de la moitié des États américains ont mis en place des règles visant à protéger les patients contre les factures équilibrées dans les situations d’urgence, mais il est également important de comprendre que les lois des États en matière d’assurance maladie ne s’appliquent pas aux plans de santé auto-assurés, qui couvrent la majorité des personnes ayant une assurance maladie parrainée par leur employeur.

Vous n’êtes probablement pas obligé d’avoir un médecin de soins primaires

Votre plan de santé de l’OEB n’exigera généralement pas que vous ayez un médecin de premier recours (PCP), bien que l’obtention d’un PCP soit toujours une bonne idée.

Cependant, les « règles » relatives aux soins primaires (et à l’orientation des patients, comme nous le verrons plus loin) dans le cadre des OPE, des HMO, des PPO et des plans de santé au point de vente ont quelque peu évolué au fil du temps et ont tendance à être assez souples. Voici un exemple de plan d’OPE, proposé au Colorado par Cigna, qui exige que les membres aient un PCP.

La seule véritable « règle » est donc que vous devez être très attentif aux détails spécifiques de votre propre plan. Il est vrai que la plupart des OEB n’exigent pas que vous ayez un PCP. Mais ne supposez pas que le vôtre ne l’exige pas !

Vous n’avez probablement pas besoin d’une recommandation pour consulter un spécialiste

La plupart des OEB ne vous demanderont pas d’obtenir une recommandation d’un médecin de premier recours avant de consulter un spécialiste. Il est donc plus facile de consulter un spécialiste puisque vous prenez vous-même la décision, mais vous devez faire très attention à ne consulter que des spécialistes qui sont en réseau avec votre OEB. L’avantage d’avoir un PCP est qu’il connaît souvent les spécialistes de votre communauté, et la plupart des spécialistes ont des intérêts particuliers dans leur spécialité. Par exemple, certains oncologues généralistes peuvent avoir un intérêt particulier pour le cancer du sein, tandis qu’un autre peut avoir un intérêt particulier pour le cancer du poumon.

Et tout comme la « règle » selon laquelle les OEB n’exigent pas que vous ayez un PCP, l’orientation peut également constituer une zone d’ombre. L’OEB de Cigna, dans le Colorado, qui exige la possession d’une PCP, exige également une recommandation pour consulter un spécialiste. Là encore, le plus important est que vous connaissiez les règles qui s’appliquent à votre régime spécifique, ou à tout autre régime que vous envisagez comme solution de rechange. Ne supposez rien en vous basant simplement sur le fait que le plan est un OEB, un OPP, un TPV ou un HMO !

Vous devrez obtenir une autorisation préalable pour les services coûteux

Votre OEB vous demandera probablement d’obtenir une autorisation pour certains services, en particulier ceux qui sont les plus coûteux. Si un service particulier nécessite une autorisation préalable (autorisation préalable) et que vous ne l’obtenez pas, votre OEB peut refuser de payer. Les services qui nécessitent une autorisation sont cependant des services facultatifs et non des services d’urgence, de sorte qu’un petit délai ne mettra pas votre vie en danger.

L’autorisation préalable permet à votre OEB de réduire les coûts en s’assurant que vous avez réellement besoin des services que vous obtenez. Dans les régimes comme les HMO qui exigent que vous ayez un médecin de premier recours, votre PCP est chargé de s’assurer que vous avez vraiment besoin des services que vous obtenez. Comme votre OEB n’exige probablement pas que vous ayez un PCP, elle utilise l’autorisation préalable comme mécanisme pour atteindre le même objectif : l’OEB ne paie que les choses qui sont vraiment nécessaires sur le plan médical.

Les régimes de l’OEB diffèrent quant aux types de services qui doivent être préautorisés. La plupart d’entre eux exigent une autorisation préalable pour des services tels que l’IRM et la tomodensitométrie, les médicaments sur ordonnance coûteux, les opérations chirurgicales, les hospitalisations et les équipements médicaux comme l’oxygène à domicile. Le résumé des prestations et de la couverture de votre OEB devrait vous en dire plus sur l’obligation d’autorisation préalable, mais vous devez vous attendre à ce que tout service coûteux doive faire l’objet d’une autorisation préalable.

Bien que votre médecin puisse se porter volontaire pour obtenir une pré-autorisation à votre place, il vous appartient en dernier ressort de vous assurer que vous obtenez un service pré-autorisé avant de recevoir les soins de santé. Si vous ne le faites pas, votre OEB a le droit de refuser de payer les soins, même si ceux-ci sont médicalement nécessaires et que vous les avez reçus d’un prestataire du réseau.

La pré-autorisation prend du temps. Parfois, vous aurez l’autorisation avant même de quitter le cabinet du médecin. En général, cela prend quelques jours. Dans les mauvais cas, ou en cas de problème avec l’autorisation, cela peut même prendre des semaines. Consultez nos conseils sur la manière de faire approuver une demande d’autorisation préalable.

Vous n’avez pas à déposer de demande

Vous n’avez pas à vous soucier des factures et des formulaires de demande de remboursement lorsque vous avez une assurance maladie de l’OEB, puisque tous vos soins sont fournis en réseau. Votre prestataire de soins de santé en réseau facture directement votre régime d’assurance maladie de l’OEB pour les soins que vous recevez. Vous n’aurez qu’à payer votre franchise, votre copaiement et votre coassurance.

Les exigences en matière de partage des coûts dans une OEB sont généralement moins élevées que dans une OPP

Le partage des coûts est une pratique dans laquelle vous et votre compagnie d’assurance payez une partie des services. Votre part du partage des coûts peut inclure des franchises, des copaiements et/ou une coassurance.

Il n’existe pas de règles strictes en matière de partage des coûts dans les différents types de régimes de santé. Certains OEB ont un partage des coûts élevé, tandis que d’autres ont un partage des coûts faible. Mais en général, les OEB ont tendance à avoir un partage des coûts plus faible que les OPP. Vous pouvez considérer cela comme un compromis par rapport au fait que l’OEB vous limite à utiliser uniquement les prestataires médicaux du réseau, alors que les OPP couvrent une partie de vos coûts même si vous consultez des prestataires hors réseau. En raison de sa participation aux coûts généralement plus faible et de ses primes peu élevées, l’OEB est souvent l’un des choix d’assurance maladie les plus économiques.

L’essentiel sur l’assurance maladie de l’OEB

Les OEB ont certains traits en commun avec les OGM et certains traits en commun avec les OPP. Ainsi, vous pouvez considérer qu’une OEB est un croisement entre une HMO et une OPP : comme une HMO, vous devez rester dans le réseau du plan. Mais comme une OPP, vous n’êtes généralement pas obligé d’obtenir une recommandation de votre médecin traitant pour consulter un spécialiste.

Beaucoup de gens apprécient la facilité avec laquelle il est possible de prendre rendez-vous avec un spécialiste sans consulter un médecin de premier recours. En même temps, cela peut parfois représenter un défi dans la mesure où vous êtes limité à certains spécialistes au sein de votre réseau. Avoir un OEB vous oblige également à vous impliquer activement dans la planification de services ou de procédures coûteux, et vous laisse la responsabilité principale de remplir toutes les autorisations préalables requises. Dans l’ensemble, la combinaison de ses faibles primes et de son faible partage des coûts fait de l’OEB un bon choix pour de nombreuses personnes. Si vous trouvez cela ahurissant de comparer différents plans, consultez notre comparaison des HMO, PPO, EPO. et des plans POS.

Sources des articles (certains en anglais)