L'angioplastie et les stents augmentent-ils l'espérance de vie ?

Si vous avez reçu un diagnostic de maladie coronarienne, il est possible que l’on vous propose une intervention appelée intervention coronarienne percutanée (ICP). L’ICP se compose de deux techniques différentes :

Angioplastiedans laquelle un tube est introduit dans une artère et gonflé pour élargir le vaisseau et augmenter le flux sanguin
Stentingl’insertion d’un petit tube à mailles qui maintient le vaisseau ouvert et empêche le blocage de se reformer

Bien que la procédure soit relativement simple et couramment pratiquée, elle a ses limites et peut ne pas convenir à tout le monde.

Indications

L’intervention coronarienne percutanée est une procédure non chirurgicale utilisée pour traiter la sténose (rétrécissement) des artères coronaires chez les personnes atteintes de coronaropathie. Elle a différentes indications d’utilisation ainsi que différents objectifs et résultats.

L’ICP peut être utilisée en cas d’urgence pour traiter un infarctus aigu du myocarde (crise cardiaque), en particulier si un électrocardiogramme (ECG) révèle des lésions cardiaques. La forme la plus courante est l’infarctus du myocarde avec sus-décalage du segment ST (STEMI), dans lequel l’obstruction de la circulation sanguine est abrupte et profonde. Dans ce cas, la procédure est appelée ICP primaire.

L’ICP peut également être utilisée dans des cas moins graves – comme un infarctus du myocarde sans sus-décalage du segment ST (NSTEMI) ou un angor instable – s’il existe un risque d’événements supplémentaires plus graves.

Les stents sont-ils vraiment nécessaires pour l’angine stable ?

Limitations

L’intervention coronarienne percutanée est appropriée pour le traitement de certains événements cardiaques et moins appropriée pour d’autres. Elle n’est pas considérée comme une « panacée » pour la sténose artérielle ou comme une option de traitement intrinsèquement « meilleure » par rapport à la thérapie médicale optimale (TMO).

En fait, un certain nombre d’études ont montré que la TMO – composée de diurétiques, de bêta-bloquants, de bloqueurs des canaux calciques, de nitrates et d’un contrôle agressif de la pression artérielle et du cholestérol – peut être tout aussi efficace que l’ICP pour traiter certaines formes de coronaropathie. Cela a été démontré en partie par une étude marquante appelée l’essai COURAGE (Clinical Outcomes Utilizing Revascularization and Aggressive Drug Evaluation).

Publié dans le New England Journal of Medicine

en 2007, l’essai COURAGE a porté sur 2 287 adultes atteints de coronaropathie stable et ayant reçu soit une TMA, soit une combinaison d’ICP et de TMA. À la fin de l’étude de cinq ans, les chercheurs ont constaté que les personnes atteintes de TMO ne présentaient pas un risque plus élevé de crise cardiaque ou de décès que celles auxquelles on avait proposé une ICP ou une TMO. De plus, l’ICP ne soulageait pas mieux les symptômes de l’angine que l’OMT.

Interprétation des conclusions

Une étude de suivi menée en 2015 a confirmé les résultats. Les chercheurs ont constaté que, lorsqu’elle était utilisée chez des personnes souffrant d’une maladie coronarienne stable, la procédure elle-même sapait souvent ses propres avantages de trois façons :

L’ICP a tendance à blesser la paroi de l’artère et à augmenter le risque d’obstruction secondaire. En fait, 21 % des patients du groupe ICP ont eu besoin d’un nouveau stent dans les six mois, tandis que 60 % des vaisseaux traités ont nécessité la pose d’un nouveau stent.
L’ICP est associée à un plus grand risque d’hémorragie postopératoire, de crise cardiaque et d’accident vasculaire cérébral chez les personnes présentant une coronaropathie stable par rapport à l’absence de traitement.
Les personnes qui subissent une ICP ont tendance à revenir aux habitudes alimentaires qui ont probablement contribué à leur maladie coronarienne au départ, comme la consommation excessive de viande rouge et de graisses malsaines.

Des études ont également montré que moins de 45 % des patients atteints de coronaropathie subissent des tests de stress avant une ICP non urgente, ce qui suggère que d’autres facteurs de risque modifiables (tels que le régime alimentaire et l’exercice) n’ont pas été pris en compte.

Quels sont les facteurs de risque des maladies coronariennes ?

Avantages

Les études COURAGE ont été importantes non seulement pour décrire les limites de l’ICP mais aussi pour définir où l’ICP est

appropriée, à savoir dans le traitement du syndrome coronarien aigu (SCA). Le SCA est le terme utilisé pour décrire les trois formes de coronaropathie dans lesquelles le flux sanguin vers le cœur est bloqué partiellement ou complètement :

STEMI, dans lequel le blocage est grave et plus susceptible de causer des dommages
NSTEMI, dans lequel le blocage est partiel ou temporaire
Angine instable, dans laquelle l’obstruction partielle d’une artère coronaire provoque des douleurs thoraciques et d’autres symptômes

La PCI a son usage approprié dans chacune de ces conditions.

STEMI

Chez les personnes atteintes de STEMI, l’ICP réduit considérablement le risque de décès et de maladie par rapport à l’OMT. Si elle est pratiquée dans les 12 à 72 heures suivant l’apparition des premiers symptômes, l’ICP peut également réduire l’étendue et la gravité des lésions du muscle cardiaque.

Une étude française réalisée en 2015 a conclu que l’ICP pratiquée dans les 24 heures suivant un STEMI se traduit par un taux de survie à cinq ans de 85 %, contre seulement 59 % pour les personnes qui ne reçoivent aucun traitement.

NSTEMI et l’angine instable

L’ICP peut également bénéficier aux personnes atteintes de NSTEMI chez qui la procédure peut améliorer le taux de survie précoce si elle est effectuée dans les 24 heures. Selon une étude réalisée en 2018 sur 6 746 adultes atteints de NSTEMI, l’ICP précoce a réduit le risque de décès pendant les 28 premiers jours de 58 % par rapport à un traitement tardif. Les mesures de qualité de vie à long terme ont également été améliorées.

L’ICP peut offrir des avantages similaires aux personnes souffrant d’angine instable, bien que le moment où le traitement est nécessaire fasse encore l’objet d’un débat considérable. Même en ce qui concerne le NSTEMI, il n’y a pas de ligne de démarcation claire quant à savoir si le traitement est indiqué ou évité.

Une revue des études publiée en 2016 dans la Cochrane Database of Systematic Reviews

a conclu que l’utilisation de l’ICP chez les personnes atteintes de NSTEMI réduit le risque de crise cardiaque au cours des trois à cinq prochaines années, mais double également le risque de crise cardiaque pendant ou peu après l’intervention.
Il convient d’être attentif aux cas limites où les risques peuvent l’emporter sur les avantages. Cela est particulièrement vrai dans le cas des blocages multivasculaires, où le pontage aortocoronarien est considéré comme supérieur à l’ICP, tant en termes d’efficacité que de survie à long terme.

En réponse à l’essai COURAGE et à d’autres études connexes, l’American Heart Association et l’American College of Cardiology ont publié des lignes directrices actualisées décrivant l’utilisation appropriée de l’ICP chez les personnes souffrant de maladies cardiaques.

Chez les personnes atteintes de coronaropathie stable, les lignes directrices mettent l’accent sur les changements de mode de vie et l’utilisation appropriée des médicaments dans le traitement de première ligne. Cela inclut une alimentation saine pour le cœur, l’exercice physique régulier, l’arrêt du tabac et l’observance de la prise quotidienne de médicaments.

Pour les personnes souffrant de NSTEMI et d’angine instable, un regard clinique est nécessaire pour déterminer si d’autres options sont plus appropriées, y compris le pontage coronarien ou l’OMT.

Quelle que soit l’application, l’ICP ne doit pas être considérée comme une « solution rapide », mais comme une solution dont les avantages, les risques et les limites doivent être évalués par un cardiologue ou un chirurgien cardiaque qualifié.

Quand consulter un cardiologue

Sources des articles (certains en anglais)