Qu'est-ce qu'une spirale de la mort de l'assurance maladie ?

La spirale de la mort de l’assurance maladie décrit un scénario dans lequel les primes augmentent rapidement, ce qui amène les personnes en bonne santé à abandonner leur couverture lorsqu’elles perçoivent que le coût n’en vaut plus la peine. Les primes augmentent alors encore plus, car l’exode des personnes en bonne santé laisse un réservoir de risques plus petit et moins sain. À mesure que les primes continuent d’augmenter, les personnes en bonne santé continuent d’abandonner leur couverture, et la situation continue de s’aggraver jusqu’à ce que le marché s’effondre tout simplement.

L’effondrement se produit lorsque la couverture est trop chère pour quiconque, et/ou lorsque les assureurs choisissent de se retirer complètement du marché. En général, les assureurs ne veulent rester que sur des marchés assez stables. Et pour qu’un marché de l’assurance soit stable, la majorité des membres du pool d’assurance doivent être relativement en bonne santé, de sorte que leurs primes puissent compenser le coût des soins apportés aux membres les plus malades du pool.

Dans une situation de spirale de la mort, le nombre d’assurés en bonne santé diminue fortement, ce qui laisse beaucoup moins d’assurés, mais les coûts totaux sont presque aussi élevés qu’avant l’abandon des personnes en bonne santé, puisque la majorité des demandes d’indemnisation proviennent des assurés les plus malades. Lorsque ces coûts sont répartis sur le petit nombre d’assurés restants, les primes augmentent et le cycle de la spirale de la mort s’ensuit.

Une spirale de la mort est le pire scénario pour un marché de l’assurance, et elle entraîne l’effondrement ou le quasi-effondrement du marché.

Les spirales de la mort sont souvent déformées lorsque l’assurance maladie est politisée

Le terme « spirale de la mort » est souvent associé au concept d’augmentation des primes, indépendamment du fait que les autres aspects d’une spirale de la mort – diminution dramatique des inscriptions et effondrement éventuel du marché – soient présents ou non. Et peu importe que les gens comprennent bien le concept de spirale de la mort, la terminologie n’évoque certainement pas des images agréables.

Il n’est donc pas surprenant que le terme « spirale de la mort » ait été fréquemment utilisé par les opposants à l’Affordable Care Act pour décrire le marché de l’assurance santé individuelle conforme à l’ACA aux États-Unis. Mais des avertissements sur les spirales de la mort potentielles ont également été émis par les partisans de l’ACA, exprimant des inquiétudes sur la façon dont les divers changements législatifs et réglementaires pourraient menacer la stabilité des marchés de l’assurance individuelle, en particulier dans les États les plus vulnérables.

Leçons tirées de la réforme des soins de santé au niveau des États avant l’ACA

Avant la mise en œuvre de l’ACA, le facteur le plus important que les assureurs du marché individuel utilisaient pour maintenir les primes à un niveau abordable (et ainsi éviter les spirales de la mort) était la souscription médicale. Dans presque tous les États, les assureurs passaient au peigne fin les antécédents médicaux des demandeurs afin de déterminer si la personne constituait ou non un bon risque.

Les demandeurs dont les antécédents médicaux indiquaient qu’ils pourraient avoir des réclamations futures importantes étaient généralement soit rejetés d’emblée, soit se voyaient proposer une couverture avec des primes nettement plus élevées ou une exclusion générale pour des affections préexistantes. De cette façon, les assureurs du marché individuel ont pu maintenir le coût total de leurs demandes de remboursement aussi bas que possible, ce qui s’est traduit par des primes beaucoup plus basses que celles de l’assurance maladie parrainée par l’employeur (même avant l’ACA, les assureurs qui proposaient une couverture parrainée par l’employeur n’étaient pas autorisés à refuser des employés malades ou à leur faire payer des primes plus élevées ; en outre, la couverture du marché individuel était historiquement moins complète que celle parrainée par l’employeur, avec des primes correspondantes plus basses).

Lors de la rédaction de l’ACA, la priorité était de garantir l’accès à la couverture individuelle du marché pour les personnes souffrant d’affections préexistantes. Mais le législateur savait que s’il se contentait d’exiger des assureurs qu’ils acceptent tous les demandeurs sur le marché individuel, avec des primes non basées sur les antécédents médicaux, le marché s’effondrerait.

Un effondrement du marché individuel s’était déjà produit dans l’État de Washington, une décennie avant la rédaction de l’ACA. Les législateurs de Washington s’étaient attaqués à la réforme des soins de santé au début des années 1990, en promulguant la loi sur les services de santé de l’État de Washington de 1993. Cette loi obligeait les assureurs à accepter tous les demandeurs, quels que soient leurs antécédents médicaux.

Mais la partie de la loi relative au mandat individuel, qui devait prendre effet en 1998, a été abrogée en 1995. Cela a permis aux personnes en bonne santé de renoncer complètement à l’assurance maladie, sachant qu’elles pouvaient s’y inscrire ultérieurement si elles tombaient malades. Il est facile de voir comment cela crée une dynamique de marché insoutenable. Lorsque la loi sur les services de santé a été promulguée, 19 assureurs vendaient une couverture sur le marché individuel de Washington. En 1999, il n’y en avait plus du tout – le marché s’était complètement effondré. En 2000, les législateurs de l’État de Washington ont révisé les règles de l’émission garantie, rendant plus difficile pour les gens d’attendre d’avoir besoin de soins pour s’inscrire à une couverture santé, et le marché a rebondi.

Au début des années 1990, l’État de New York a également commencé à exiger des assureurs santé qu’ils couvrent tous les demandeurs, quels que soient leurs antécédents médicaux. Les primes ne pouvaient varier qu’en fonction du lieu de résidence et de la taille de la famille, de sorte que les personnes jeunes et en bonne santé devaient payer le même montant que les personnes plus âgées et malades (l’État de New York exige toujours des assureurs qu’ils fassent payer aux personnes âgées le même montant qu’aux jeunes, plutôt que le ratio 3:1, moins strict, que l’ACA imposait). Mais comme à Washington, il n’y avait pas de mandat exigeant que les gens maintiennent leur couverture, ce qui a entraîné des primes très élevées et très peu d’assureurs offrant une couverture dans l’État.

L’État de New York accordait diverses subventions aux résidents à faible revenu, et le programme de santé de base de l’État de Washington offrait des subventions aux personnes inscrites à faible revenu. Mais aucun des deux États ne disposait d’un mécanisme permettant de subventionner le coût de la couverture pour les personnes de classe moyenne.

L’ACA a été conçu pour prévenir les spirales de la mort

Les législateurs qui ont rédigé l’ACA étaient conscients des problèmes causés par le fait que la couverture doit être garantie (c’est-à-dire que personne ne peut être rejeté ou facturé davantage en fonction de ses antécédents médicaux) sans autres dispositions pour garantir que les personnes en bonne santé continuent de souscrire une couverture.

Ainsi, pour éviter de déclencher une spirale de la mort sur le marché des particuliers, l’ACA a inclus :

- Des subventions de primes pour les personnes gagnant jusqu’à 400% du niveau de pauvreté. Pour une couverture effective en 2020, cela représente 49 960 dollars pour une personne seule ou 103 000 dollars pour une famille de quatre personnes (les chiffres du niveau de pauvreté de 2019 sont utilisés pour déterminer l’éligibilité aux subventions de 2020). Les subventions augmentent au rythme des primes et sont conçues pour maintenir le coût de la couverture après subvention à un pourcentage déterminé du revenu considéré comme abordable.
- Un mandat individuel qui exige que presque tous les Américains aient une assurance maladie ou paient une pénalité. Selon les termes du projet de loi sur l’impôt sur le revenu des personnes physiques adopté en 2017, la pénalité ne s’applique plus à partir de 2019. Mais à partir de 2020, le New Jersey, le Massachusetts, le Rhode Island, la Californie et Washington DC ont leur propre mandat individuel et les pénalités associées en cas de non-respect.
- Une fenêtre d’inscription annuelle ouverte pendant laquelle les gens peuvent s’inscrire à une couverture individuelle du marché (par l’intermédiaire de la bourse, ou directement par un assureur). La fenêtre d’inscription annuelle est actuellement ouverte du 1er novembre au 15 décembre dans presque tous les États. En dehors de cette période, les personnes ne peuvent pas souscrire une couverture sur le marché individuel, sauf si elles sont admissibles à une période d’inscription spéciale, et les règles relatives à cette période d’inscription spéciale ont été renforcées au cours des dernières années. Étant donné qu’il est impossible de souscrire une assurance individuelle à tout moment, il est plus difficile de se passer d’une couverture et de pouvoir ensuite souscrire une assurance si et quand on a besoin de soins médicaux.

Pas de spirale de la mort, même sans pénalité pour ne pas être assuré

La loi sur la réduction des impôts et l’emploi, promulguée en décembre 2017, a supprimé la pénalité pour mandat individuel après la fin de 2018. Ainsi, les personnes qui ne sont pas assurées en 2019 et au-delà ne sont plus pénalisées, sauf si elles se trouvent dans un État qui impose sa propre pénalité.

Il ne fait aucun doute que cela a entraîné des primes pour 2019 plus élevées qu’elles ne l’auraient été autrement – même dans les États où les primes moyennes ont diminué pour 2019 (elles auraient diminué encore plus sans l’abrogation de la pénalité de mandat individuel). Le Congressional Budget Office a initialement prévu que sans la pénalité pour mandat individuel, les primes des années futures seraient en moyenne de 10 % plus élevées qu’elles ne l’auraient été autrement. Cette augmentation était évidente dans les dépôts de tarifs que les assureurs ont soumis (et que les régulateurs ont approuvés) pour 2019.

L’évolution des primes sur le marché des particuliers a été un peu compliquée pour 2019 : les primes moyennes ont légèrement augmenté à l’échelle nationale, bien que les primes de référence moyennes aient légèrement diminué dans les États qui utilisent le site HealthCare.gov (qui représente la majorité du pays ; il n’existe que 13 bourses entièrement gérées par l’État en 2020). Mais bien que l’augmentation moyenne des primes sur l’ensemble des plans ait été faible, il y aurait probablement eu une diminution moyenne globale des primes si ce n’était de la suppression de la pénalité de mandat individuel et des efforts de l’administration Trump pour élargir l’accès à l’assurance santé à court terme et aux plans de santé d’association (les personnes en bonne santé sont plus susceptibles de graviter vers ces plans, laissant les personnes plus malades sur le marché conforme à l’ACA, ce qui entraîne une augmentation des primes).

Mais la fenêtre d’inscription limitée et les subventions aux primes restent inchangées, et elles ont été la clé pour empêcher une spirale de décès généralisée sur le marché individuel.

Bien que les primes aient fortement augmenté de 2017 à 2019, les subventions aux primes ont également augmenté (et ont augmenté de façon disproportionnée à partir de 2018, pour tenir compte de la perte du financement fédéral pour les réductions de partage des coûts ; cela a finalement rendu la couverture plus abordable pour un plus grand nombre de personnes). Comme les subventions aux primes ont permis de maintenir la couverture à un niveau abordable pour la majorité des personnes couvertes par les bourses à l’échelle nationale, le nombre d’inscriptions aux bourses n’a été que légèrement inférieur en 2019 à ce qu’il était l’année précédente, malgré la suppression de la pénalité pour non-assurance. Et pour 2020, les inscriptions aux échanges d’assurance maladie ont fini par être presque identiques à celles de l’année précédente, avec 11,41 millions d’inscrits en 2020 contre 11,44 millions en 2019.

Sur les 10,2 millions de personnes qui s’étaient inscrites aux bourses à l’échelle nationale à la mi-2019, près de 8,9 millions recevaient des subventions de primes. Les subventions aux primes suivent le rythme des primes des plans de référence, ce qui permet de maintenir le prix d’un plan de référence très similaire d’une année à l’autre. Cela ne signifie pas pour autant que le prix d’un plan donné restera inchangé d’une année sur l’autre, même après prise en compte des subventions. Le prix après subvention d’un régime donné dépend de l’évolution de la prime de ce régime, ainsi que de l’évolution du montant de la prime de référence (et donc de la subvention de la prime) dans ce domaine. Par conséquent, les gens peuvent se retrouver avec des primes nettes plus ou moins élevées en fonction de la seule variation du montant des subventions, indépendamment de l’évolution réelle du coût de leur propre régime].

Mais dans l’ensemble, la probabilité d’une spirale de la mort (c’est-à-dire une augmentation des primes entraînant une baisse de couverture pour les personnes en bonne santé) est réduite pour la population qui bénéficie de subventions aux primes, car elle est protégée contre les primes plus élevées.

Une spirale de la mort dans le marché non subventionné conforme à l’ACA ?

Bien que les inscriptions dans les bourses soient restées assez stables en 2019 et 2020, il y a certainement eu une baisse des inscriptions dans les plans de marché individuels conformes à l’ACA vendus en dehors de la bourse, où les personnes inscrites ne sont pas éligibles aux subventions de primes.

De 2016 à 2018, les inscriptions aux marchés individuels parmi les personnes qui ne reçoivent pas de primes ont diminué de 2,5 millions de personnes, soit une baisse d’environ 40 %. La plupart de ces personnes avaient auparavant une couverture en dehors de la bourse, mais les personnes inscrites à la bourse qui gagnent plus de 400 % du niveau de pauvreté, qui sont touchées par un problème familial ou qui ne bénéficient pas de la couverture de Medicaid ne peuvent pas bénéficier de subventions.

Si les subventions aux primes protègent la plupart des personnes inscrites au programme d’échange contre les fortes hausses de tarifs, rien ne protège les personnes inscrites non subventionnées lorsque les primes augmentent fortement. Il n’est pas surprenant que la baisse des inscriptions non subventionnées ait été particulièrement importante dans les États où les augmentations de taux ont été particulièrement importantes.

Ces fortes hausses de taux ont été courantes en 2016, 2017 et 2018, mais les taux ont très peu changé en 2019 et encore moins en 2020 (dans l’ensemble, il y a eu une très légère baisse moyenne des taux pour 2020). Il est donc peu probable que l’exode des personnes du marché non subventionné se poursuive au rythme où il s’est produit ces dernières années. Mais la nouvelle réglementation de l’administration Trump, qui facilite l’adhésion des personnes en bonne santé à des plans à court terme (au lieu d’une couverture individuelle conforme à l’ACA), pourrait entraîner une baisse continue du nombre de personnes payant le plein prix pour une couverture conforme à l’ACA.

Que peuvent faire les États pour prévenir les spirales de la mort ?

Bien que la réglementation de l’ACA s’applique à l’échelle nationale, l’assurance maladie individuelle est également réglementée au niveau des États. L’ACA fixe des normes et des exigences minimales, mais les États peuvent imposer des règles supplémentaires, ou même apporter des ajustements aux règles de l’ACA en utilisant les 1332 dérogations.

Il existe plusieurs approches que les États peuvent utiliser pour améliorer la stabilité de leurs marchés de l’assurance individuelle et éviter la spirale de la mort parmi la population qui ne peut pas bénéficier de subventions aux primes :

- Les États peuvent imposer leur propre mandat individuel.
- Les États peuvent offrir des subventions de primes aux personnes qui gagnent trop pour les subventions de l’ACA. Le Minnesota l’a fait en 2017 (pour un an seulement), et la Californie le fait à partir de 2020, pour les personnes dont le revenu ne dépasse pas 600 % du seuil de pauvreté. Washington travaille sur un plan visant à accorder des subventions de primes aux personnes dont le revenu ne dépasse pas 500 % du niveau de pauvreté à partir de 2021.
- Les États peuvent promulguer des règlements et des lois pour empêcher l’accès généralisé aux plans à court terme et aux plans de santé des associations à plus long terme. Près des deux tiers des États ont des restrictions sur les plans à court terme qui sont plus strictes que les règles fédérales. En empêchant les personnes en bonne santé de contourner le marché conforme à l’ACA en faveur de plans qui ne sont pas conformes aux réglementations de l’ACA, les États contribuent à garantir que leurs marchés conformes à l’ACA continuent à avoir un bon mélange de personnes en bonne santé, qui servent à maintenir la stabilité du pool de risques.
- Les États peuvent demander 1332 dérogations afin de recevoir un financement fédéral pour mettre en œuvre des programmes de réassurance ou d’autres approches innovantes pour garder les primes sous contrôle. Une douzaine d’États ont déjà mis en place des programmes de réassurance, qui ont contribué à stabiliser leurs marchés individuels. Dans la plupart des cas, les États qui ont créé des programmes de réassurance ont vu leurs primes diminuer en conséquence. Ces diminutions s’appliquent aux primes à plein tarif, de sorte qu’elles rendent la couverture plus abordable pour les personnes qui ne bénéficient pas de subventions de primes. [Bien que dans certains cas, les programmes de réassurance puissent entraîner une augmentation des primes après subvention pour les personnes qui bénéficient de subventions, car la réduction des montants des subventions est parfois supérieure à la réduction des primes moyennes globales. Il s’agit là d’un cercle vicieux que les autorités de réglementation des États doivent garder à l’esprit lorsqu’elles conçoivent des programmes de réassurance].

Le discours sur les spirales de la mort en relation avec l’ACA s’applique au marché de l’assurance santé individuelle, et relativement peu de personnes achètent une couverture sur le marché individuel. Presque tous les Américains assurés obtiennent leur couverture soit auprès d’un employeur, soit auprès du gouvernement (Medicare, Medicaid, CHIP). Moins de 15 millions de personnes, sur une nation de 327 millions, obtiennent une couverture sur le marché individuel. Par conséquent, les inquiétudes concernant l’instabilité du marché de l’assurance n’affecteront probablement pas votre couverture.

Et même sur le marché individuel, la majorité des personnes actuellement inscrites reçoivent des subventions de primes, ce qui rend leur couverture assez abordable. Mais ce n’est pas une grande consolation pour les millions de personnes qui doivent souscrire une assurance sur le marché individuel et qui ne peuvent pas bénéficier de subventions. Si vous faites partie de ce groupe, vous serez peut-être tenté de passer à une couverture non conforme aux normes de l’ACA, mais il est important de comprendre les inconvénients de ces régimes avant de vous y inscrire – c’est la raison pour laquelle ils sont beaucoup moins chers qu’une véritable assurance maladie.

Sources des articles (certains en anglais)