R-EPOCH, également appelé EPOCH-R, est un régime de chimiothérapie combinée utilisé pour traiter certaines malignités, en particulier certains types de lymphomes agressifs non hodgkiniens.
Le régime médicamenteux comprend les agents suivants :
- R = Rituximab
- E = Phosphate d’étoposide
- P = Prednisone
- O = Sulfate de vincristine (Oncovin)
- C = Cyclophosphamide
- H = Chlorhydrate de doxorubicine (Hydroxydaunorubicine)
R-EPOCH contre R-CHOP
Si vous connaissez déjà l’acronyme R-CHOP, un traitement couramment utilisé pour les lymphomes non hodgkiniens, vous pouvez considérer R-EPOCH comme une version « brouillée » de R-CHOP avec quelques différences importantes.
Le R-EPOCH diffère du R-CHOP non seulement par l’ajout d’étoposide, mais aussi par l’administration programmée des agents de chimiothérapie et de leurs doses à l’organisme.
Dans le cas de R-EPOCH, les chimiothérapies sont administrées à des concentrations variables sur une période plus longue – quatre jours. Cela contraste avec la R-CHOP traditionnelle, où pour chaque cycle, la CHOP est administrée en une seule fois, sous forme de bolus.
Qu’est-ce que DA-R-EPOCH ?
DA-R-EPOCH, également appelé DA-EPOCH-R, décrit un régime à base d’étoposide, de prednisone, de vincristine, de cyclophosphamide, de doxorubicine (et de rituximab) dont la dose est ajustée. Dans cette variante du régime, les doses des chimiothérapies sont ajustées pour tenter de maximiser l’efficacité.
Le schéma DA-EPOCH a été développé au National Cancer Institute (NCI) sur la base de l’hypothèse que l’optimisation de la sélection des médicaments, du schéma thérapeutique et de l’exposition des cellules cancéreuses aux médicaments produirait de meilleurs résultats que le schéma CHOP chez les patients atteints d’un lymphome non hodgkinien agressif.
Un schéma de perfusion continue de 96 heures a été mis au point, selon lequel le DA-EPOCH est administré tous les 21 jours. Les doses de doxorubicine, d’étoposide et de cyclophosphamide sont ajustées en fonction du nombre le plus faible (nombre absolu de neutrophiles au nadir) du cycle précédent.
Recherche sur R-EPOCH pour les sous-ensembles DLBCL
Les lymphomes sont généralement regroupés en deux grandes catégories : le lymphome de Hodgkin (HL) et le lymphome non hodgkinien (NHL). Le lymphome diffus à grandes cellules B (DLBCL) est le LNH à cellules B le plus fréquent, représentant 30 à 35 % des cas et touchant des patients de tous âges.
L’Organisation mondiale de la santé (OMS) classe les DLBCL en quatre grandes catégories. La plus grande catégorie – les LBCL non spécifiés autrement – peut être subdivisée en trois sous-types en fonction de la cellule d’origine, y compris le lymphome germinal à cellules B centrales (GCB), le lymphome à cellules B activées (ABC) et le lymphome médiastinal primaire à cellules B (PMBL).
En d’autres termes, au niveau moléculaire, le DLBCL est un groupe diversifié de lymphomes et différents types de DLBCL peuvent avoir des pronostics différents en cas de traitement. En outre, un type connexe de lymphome agressif est appelé lymphome à double coup. Le DLBCL présente des anomalies génétiques spécifiques qui peuvent affecter les résultats. L’utilisation de toutes ces informations sur le DLBCL peut potentiellement modifier le traitement, mais il s’agit actuellement d’un domaine quelque peu instable et qui fait l’objet de recherches en cours.
À un moment donné, on espérait que les résultats obtenus avec le R-EPOCH ajusté à la dose seraient supérieurs à ceux obtenus avec le R-CHOP en général pour les patients atteints de DLBCL. Bien que cela puisse encore être vrai dans certains sous-ensembles, il semble que ce ne soit pas le cas en général, du moins sur la base des preuves existantes.
Une étude portant sur 491 participants a comparé l’efficacité des schémas R-CHOP et DA-R-EPOCH dans le traitement des patients atteints de LBCL, en particulier dans les sous-types GCB et ABC. Les participants ont été assignés à recevoir soit R-CHOP soit DA-EPOCH-R, et à un suivi médian d’environ cinq ans, les résultats de survie étaient similaires entre les groupes. Le DA-EPOCH a montré une toxicité accrue, mais cela était prévisible compte tenu de l’intensité de la dose.
Néanmoins, les chercheurs n’ont pas tardé à souligner que des analyses supplémentaires sont nécessaires pour déterminer l’effet de divers régimes sur des sous-groupes spécifiques de patients atteints de LBCL.
DLBCL avec une expression Ki-67 élevée
Le Ki-67 est un marqueur qui a été utilisé dans divers cancers comme indice de prolifération, c’est-à-dire un marqueur de la croissance cellulaire en ce qui concerne la division cellulaire. On s’attend à ce que les tumeurs à forte prolifération aient une forte expression de Ki-67.
Le régime EPOCH a été développé en partie sur la base du concept selon lequel l’extension de l’exposition au médicament peut donner une meilleure efficacité antitumorale qu’un régime en bolus, tel que le CHOP.
Dans une étude précédente, il a été déterminé que les patients atteints de DLBCL avec une expression élevée de Ki-67 ne bénéficiaient que d’avantages limités en termes de survie grâce au traitement R-CHOP. L’étude de Huang et de ses collègues visait donc à déterminer si le R-EPOCH était supérieur au R-CHOP chez les patients atteints de DLBCL non traités présentant une expression élevée de Ki-67.
Huang et ses collègues ont administré le R-EPOCH en première ligne chez des patients atteints de LBCD avec une expression élevée de Ki-67 et ont comparé l’efficacité du traitement par R-EPOCH et R-CHOP dans ce sous-groupe en utilisant des paires de contrôle appariées. Leurs résultats ont suggéré que les patients traités avec le régime R-EPOCH présentaient un meilleur taux de survie que ceux ayant reçu le régime R-CHOP, et ils ont demandé que des études prospectives supplémentaires soient menées pour confirmer les résultats et identifier d’éventuels biomarqueurs de pronostic à utiliser en association avec la thérapie R-EPOCH.
Lymphome à double insu
Les lymphomes à double foyer, ou DHL, représentent cinq à dix pour cent des cas de DLBCL, et la majorité d’entre eux peuvent être profilés comme le type de centre germinal et expriment les gènes BCL-2 (BCL-2+/MYC+). Un petit sous-ensemble de lymphocytes lymphatiques exprime le gène BCL-6 (BCL-6+/MYC+) ou exprime à la fois le gène BCL-2 et le gène BCL-6 et est appelé lymphome à triple impact (BCL-2+/BCL-6+/MYC+).
Les patients atteints de LHD présentent souvent des caractéristiques de mauvais pronostic, un score IPI élevé et une atteinte de la moelle osseuse ou du système nerveux central. Le régime optimal pour les LHD n’est pas connu ; cependant, les patients qui ont reçu des régimes de type R-CHOP ont un mauvais pronostic, avec une survie globale médiane inférieure à 12 mois.
Dans une revue rétrospective, la survie globale sans progression s’est améliorée avec des schémas plus intensifs, y compris DA-EPOCH-R, par rapport à R-CHOP. Le schéma DA-EPOCH-R a entraîné des taux de rémission complète significativement plus élevés que les autres schémas intensifs.
Lymphome médiastinal primaire (LMP)
La PMBL est un autre sous-type de DLBCL qui représente 10 % des cas de DLBCL. Elle est cliniquement et biologiquement liée au lymphome nodulaire sclérosant de Hodgkin, qui provient également des cellules B thymiques.
La LBPM est agressive et se développe en une masse médiastinale. La plupart des patients présentent des mutations dans le gène BCL-6. L’immunochimiothérapie standard n’est pas efficace et la plupart des patients ont besoin d’une irradiation médiastinale, ce qui peut entraîner des effets indésirables tardifs. Il s’agit d’un lymphome relativement rare pour lequel il n’existe pas beaucoup de données d’études cliniques ; cependant, les données relatives aux cas passés (études rétrospectives) suggèrent que des schémas de chimiothérapie plus intensifs semblent plus efficaces que le R-CHOP.
Dans une analyse rétrospective, le taux d’échec du R-CHOP était de 21 %, ce qui suggère la nécessité de trouver des alternatives de traitement.
Le DA-EPOCH-R utilise des stratégies de perfusion dans lesquelles les doses des médicaments étoposide, doxorubicine et cyclophosphamide sont ajustées pour une efficacité maximale. Les résultats d’un essai à bras unique avec le DA-EPOCH-R, mené par des chercheurs du NCI, qui a suivi 51 patients pendant une période allant jusqu’à 14 ans, ont été publiés dans le numéro du 11 avril 2013 du New England Journal of Medicine
.
Cinquante et un patients atteints d’un lymphome médiastinal primaire à cellules B non traité ont été inclus dans cette étude. Tous les patients sauf deux ont obtenu une rémission complète grâce au traitement par DA-EPOCH-R, et aucun des patients ayant obtenu une rémission complète n’a développé de lymphome récurrent. Les deux patients qui n’ont pas obtenu de rémission complète ont reçu des radiations et n’ont pas non plus eu de récidive de leurs tumeurs. Il n’y avait aucune preuve de l’apparition ultérieure d’autres maladies ou d’effets toxiques cardiaques.
Une analyse multi-institutionnelle des adultes atteints de LEMP a comparé la survie globale des patients traités avec ces régimes (132 patients identifiés dans 11 centres contributeurs ; 56 R-CHOP et 76 DA-R-EPOCH). Alors que les taux de rémission complète étaient plus élevés avec le DA-R-EPOCH (84 % contre 70 %), ces patients étaient plus susceptibles de subir des toxicités liées au traitement. Au bout de deux ans, 89 % des patients R-CHOP et 91 % des patients DA-R-EPOCH étaient en vie.
R-EPOCH pour le lymphome de Burkitt chez les patients avec/sans VIH
Le lymphome de Burkitt est plus fréquent en Afrique équatoriale que dans les pays occidentaux. Le Burkitt est une maladie qui survient fréquemment chez les patients atteints du sida dont le système immunitaire est affaibli. Le taux de guérison du lymphome de Burkitt dans les pays occidentaux approche 90 % chez les enfants, alors que seuls 30 à 50 % des enfants en Afrique sont guéris en raison de l’incapacité à administrer un traitement à forte dose en toute sécurité.
Un essai a été mené par Wilson et ses collègues de l’Institut national du cancer (NCI) et a été publié dans le New England Journal of Medicine
. L’essai comportait deux variantes d’EPOCH-R, impliquant des expositions plus longues à des concentrations plus faibles de médicaments au lieu d’expositions plus courtes à des concentrations plus élevées de médicaments.
Trente patients atteints d’un lymphome de Burkitt non traité auparavant ont été inclus dans l’essai. Les patients ont reçu l’une des deux variantes d’EPOCH-R, en fonction de leur statut VIH. Dix-neuf patients séronégatifs ont reçu la variante EPOCH-R ajustée en fonction de la dose (DA), tandis que onze patients séropositifs ont reçu la variante SC-EPOCH-RR, qui est une variante à court terme (SC) d’EPOCH-R qui comprend deux doses de rituximab par cycle de traitement et dont l’intensité du traitement est inférieure à celle de la variante DA-EPOCH-R.
L’ajustement des niveaux de dose est fait pour essayer de fournir la quantité optimale de médicament en fonction de la tolérance de la personne à la chimiothérapie. Les principales toxicités observées lors de l’essai étaient la fièvre et la neutropénie (faible nombre de globules blancs) ; aucun décès lié au traitement n’est survenu. Avec des durées médianes de suivi de 86 et 73 mois, les taux de survie globale étaient de 100 % et 90 %, respectivement, avec le DA-EPOCH-R et le SC-EPOCH-RR.
Sur la base de ces résultats, des essais visant à confirmer l’efficacité du traitement EPOCH-R chez les adultes et les enfants atteints du lymphome de Burkitt ont été lancés.
Le régime EPOCH à dose ajustée a été développé à l’Institut national du cancer, en se basant sur l’hypothèse que l’optimisation de la sélection, de l’administration et de l’exposition des cellules cancéreuses aux médicaments produirait de meilleurs résultats que le régime CHOP chez les patients atteints de lymphome agressif non hodgkinien.
Alors qu’il y avait initialement l’espoir que le R-EPOCH obtiendrait de meilleurs résultats que le R-CHOP en général chez les patients atteints de DLBCL, l’accent est maintenant mis sur la possibilité que ce régime puisse améliorer les résultats pour divers sous-ensembles sélectionnés de patients atteints de DLBCL et d’autres malignités. Si vous faites partie de ces sous-groupes, discutez de cette option avec votre médecin.
Sources des articles (certains en anglais)
- Huang JJ, Xia Y, Wang Y, et al. Une comparaison de R-EPOCH et R-CHOP comme traitement de première ligne chez des patients atteints de DLBCL de novo avec une expression élevée de Ki-67 dans un seul établissement. Oncotarget. 2016;7(27):41242-41250. doi:10.18632/oncotarget.9271
- Dunleavy K, Pittaluga S, Maeda LS. Thérapie EPOCH-rituximab ajustée à la dose dans le lymphome médiastinal primaire à cellules B. N Engl J Med. 2013;368(15):1408-1416. doi:10.1056/NEJMoa1214561
- Stein GS, Luebbers KP. Cancer : Prévention, détection précoce, traitement et guérison. Chapitre 16. Hoboken, NJ : Wiley Blackwell ; 2019.
- Bartlett NL, Wilson WH, Jung S-H. EPOCH-R ajusté à la dose par rapport à R-CHOP comme thérapie de première ligne pour le lymphome diffus à grandes cellules B : Clinical Outcomes of the Phase III Intergroup Trial Alliance/CALGB 50303. Journal of Clinical Oncology. 2019;37(21):1790-1799. doi:10.1200/jco.18.01994
- Davies A. Lymphome à double foyer : Et alors ? Oncologie hématologique. 2019;37(S1):19-23. doi:10.1002/hon.2581
- Dunleavy K, Wilson WH. Lymphome médiastinal primaire à cellules B et lymphome médiastinal à zone grise : nécessitent-ils une approche thérapeutique unique ? Sang. 2015;125(1):33-39. doi:10.1182/blood-2014-05-575092
- Dunleavy K, Pittaluga S, Shovlin M. Low-Intensity Therapy in Adults with Burkitts Lymphoma. New England Journal of Medicine. 2013;369(20):1915-1925. doi:10.1056/nejmoa1308392
- Shah NN, Szabo A, Huntington SF. R-CHOP versus R-EPOCH ajusté à la dose dans la gestion de première ligne du lymphome médiastinal primaire à cellules B : une analyse multicentrique. British Journal of Haematology. 2017;180(4):534-544. doi:10.1111/bjh.15051
- Curry MA, Liewer S. Making an Informed Treatment Choice for Aggressive Non-Hodgkin Lymphoma : Le régime R-CHOP contre EPOCH-R. J Hematol Oncol Pharm. 2016;6(4):145-152. Décembre 2016.
Lectures complémentaires
- Curry MA, Liewer S. Making an informed treatment choice for aggressive non-Hodgkin lymphoma : the R-CHOP regimen versus EPOCH-R. J Hematol Oncol Pharm. 2016;6(4):145-152.