Qu'est-ce qu'un OPP et comment fonctionne-t-il ?

Envisagez-vous de souscrire à un plan d’assurance santé de la PPO ? Assurez-vous qu’il répondra à vos besoins en comprenant son fonctionnement. Êtes-vous déjà affilié à une PPO ? Comprendre son fonctionnement vous aidera à utiliser efficacement votre assurance maladie et à éviter des erreurs coûteuses.

Young couple discussing medical paperwork

Comprendre les OPP

PPO est l’abréviation de « preferred provider organization ».

Les OPP ont obtenu ce nom parce qu’elles ont des listes de prestataires de soins de santé auxquels elles préfèrent que vous fassiez appel. Si vous vous faites soigner par ces prestataires privilégiés, vous payez moins cher.

Les OPP sont une sorte de régime d’assurance maladie géré comme leurs cousins éloignés, les organismes de maintien de la santé ou les HMO. Il existe d’autres types de régimes de soins gérés, notamment les POS (points de service) et les OPE (organismes de soins exclusifs).

Comment les régimes de soins de santé gérés permettent de réduire les coûts

Tous les régimes de soins de santé gérés ont des règles concernant la manière dont vous devez obtenir vos soins de santé. Il s’agit notamment de savoir si vous devez rester dans le réseau, si vous devez être adressé par un prestataire de soins primaires et si vous devez obtenir des autorisations préalables pour certains services. Si vous ne respectez pas les règles d’un régime de gestion des soins, soit il ne paiera pas ces soins, soit vous serez pénalisé en devant assumer une plus grande partie du coût des soins de votre propre poche.

Les régimes de gestion des soins de santé ont ces règles afin de maîtriser les coûts des soins de santé. Ces règles s’appliquent généralement de deux manières principales :

Ils limitent vos services de santé aux seules choses qui sont médicalement nécessaires ou qui font baisser vos coûts de santé à long terme, comme les soins préventifs.
Ils limitent les endroits où vous pouvez obtenir des services de santé et négocient des réductions avec les prestataires de leur réseau.

Comment fonctionne un OPP

Les OPP fonctionnent de la manière suivante :

Partage des coûts: Vous payez une partie ; l’OPP paie une partie. Un OPP utilise le partage des coûts pour aider à contrôler les coûts. Lorsque vous consultez un médecin ou que vous utilisez des services de santé, vous payez vous-même une partie du coût de ces services sous forme de franchises, de coassurance et de copaiement. Le partage des coûts fait partie du système mis en place par l’OPP pour s’assurer que vous avez réellement besoin des services de santé que vous recevez. Lorsque vous devez payer quelque chose pour vos soins, même une petite quote-part, vous êtes moins susceptible d’utiliser des services inutiles de manière frivole. Cependant, grâce à la loi sur les soins à prix abordable, les régimes sans droits acquis ne peuvent exiger aucune participation aux coûts pour certains services préventifs.

Le partage des coûts permet de compenser le coût de vos soins. Plus vous payez le coût de vos soins, moins votre régime d’assurance maladie paie, et moins il peut maintenir les primes mensuelles.

Réseaux de prestataires

: Si vous utilisez le réseau de prestataires d’un OPP, vous payez moins. L’OPP limite le nombre de personnes qui vous fournissent des services de santé ou l’endroit où vous les recevez en recourant à un réseau de prestataires de soins de santé avec lesquels elle a négocié des réductions. Le réseau d’une OPP comprend non seulement des médecins, mais aussi tous les types de services de santé imaginables, comme les laboratoires, les installations de radiologie, les kinésithérapeutes, les fournisseurs d’équipements médicaux, les hôpitaux et les centres de chirurgie ambulatoire.

L’OPP vous incite à vous faire soigner par son réseau de prestataires en vous faisant payer une franchise plus élevée et des copaiements et/ou une coassurance plus élevés lorsque vous vous faites soigner en dehors du réseau. Par exemple, vous pouvez avoir une franchise de 40 $ pour consulter un médecin du réseau, mais une coassurance de 50 % pour consulter un médecin hors réseau. Si le médecin hors réseau facture 250 $ pour cette visite, vous paierez 125 $ au lieu des 40 $ qui vous auraient été facturés si vous aviez fait appel à un médecin du réseau. Et le montant maximum de la prise en charge est généralement au moins deux fois plus élevé si vous recevez des soins en dehors du réseau. Dans certains cas, il n’y a pas de plafond pour les soins hors réseau, ce qui signifie que les frais du patient peuvent continuer à augmenter, sans plafond (les limites de l’ACA sur les frais à la charge du patient ne s’appliquent qu’aux frais du réseau).

En outre, les prestataires hors réseau peuvent vous facturer après que votre OPP a payé une partie de la demande de remboursement, même si vous avez déjà reçu la participation aux frais exigée par votre régime de santé, puisque le prestataire hors réseau n’a pas de contrat avec votre assureur et n’est pas tenu d’accepter les taux de remboursement de l’assureur comme paiement intégral.

Néanmoins, bien que vous payiez plus cher lorsque vous faites appel à des prestataires de soins de santé hors réseau, l’un des avantages de l’OPP est que, lorsque vous faites appel à des prestataires hors réseau, l’OPP contribue au moins en partie au coût de ces services. C’est l’une des différences entre une OPP et une HMO. Une HMO ne paiera rien si vous vous faites soigner en dehors du réseau, sauf en cas d’urgence.

Autorisation préalable: Dans de nombreux cas, une OPP vous demandera d’obtenir une autorisation préalable pour des services non urgents. L’autorisation préalable est un moyen pour une OPP de s’assurer qu’elle ne paie que les services de santé qui sont vraiment nécessaires. Les assureurs peuvent donc vous demander d’obtenir une autorisation préalable avant que vous ne subissiez des tests, des procédures ou des traitements coûteux. Si l’OPP exige une autorisation préalable et que vous ne l’obtenez pas, l’OPP peut rejeter votre demande. Il est donc important de lire les détails de votre police afin de comprendre si vous avez besoin d’une autorisation préalable avant d’obtenir certains services médicaux.

Les OPP diffèrent quant aux tests, procédures, services et traitements pour lesquels ils exigent une autorisation préalable, mais vous devez vous douter que vous aurez besoin d’une autorisation préalable pour tout ce qui coûte cher ou tout ce qui peut être accompli de manière différente et à moindre coût. Par exemple, vous pouvez faire exécuter des ordonnances pour des médicaments génériques plus anciens sans autorisation préalable, mais vous devez obtenir l’autorisation de votre OPP pour un médicament de marque coûteux pour traiter la même maladie.

Lorsque vous ou votre médecin demandez une autorisation préalable à l’OPP, celui-ci voudra probablement savoir pourquoi vous avez besoin de ce test, de ce service ou de ce traitement. Il s’agit essentiellement de s’assurer que vous avez vraiment besoin de ces soins et qu’il n’existe pas de moyen plus économe d’atteindre le même objectif. Par exemple, lorsque votre chirurgien orthopédiste demande une autorisation préalable pour votre opération du genou, votre OPP peut vous demander d’essayer d’abord la thérapie physique. Si vous essayez la thérapie physique et que cela ne résout pas le problème, l’OPP peut alors aller de l’avant et préautoriser votre opération du genou.

Pas d’exigence de PCP

: Contrairement aux HMO, vous n’êtes pas obligé d’avoir un médecin de premier recours (PCP) avec une PPO. Vous êtes libre de vous adresser directement à un spécialiste, sans avoir à être adressé par un PCP. Selon la situation, vous devrez cependant obtenir l’autorisation préalable de votre compagnie d’assurance. Vous devrez donc contacter votre OPP avant de prendre un rendez-vous médical, au cas où.

La différence entre une OPP et les autres types d’assurance maladie

Les plans de gestion des soins comme les HMO, les organismes de fournisseurs exclusifs (OEA) et les plans de points de service (POS) diffèrent des OEA et les uns des autres de plusieurs façons. Certains paient pour des soins hors réseau, d’autres non. Certains ont un partage des coûts minimal, d’autres ont des franchises importantes et exigent une coassurance et une participation aux frais importantes. Certains exigent qu’un médecin de soins primaires (MSP) vous serve de gardien, ce qui vous permet de bénéficier de services de santé uniquement sur recommandation de votre MSP ; d’autres non. En outre, les PPO sont généralement plus chers car ils vous donnent plus de liberté de choix.

Sources des articles (certains en anglais)