Soins préventifs : Ce qui est gratuit et ce qui ne l'est pas

Grâce à l’Affordable Care Act, les assureurs santé des États-Unis doivent couvrir les soins de santé préventifs sans vous demander de payer une franchise, un copaiement ou une coassurance. Cette règle s’applique à tous les régimes qui ne bénéficient pas de droits acquis.

A pregnant woman discussing results with doctor

Alors, qu’est-ce qui compte exactement comme soins préventifs ? Voici la liste des services de soins préventifs pour adultes qui, s’ils vous sont recommandés par votre médecin, doivent être fournis gratuitement. Les enfants ont une liste différente, et il y a aussi une liste supplémentaire de services préventifs entièrement couverts pour les femmes. Tant que votre régime de santé ne bénéficie pas de droits acquis, tous les services figurant sur ces listes seront entièrement couverts par votre régime, que vous ayez ou non acquitté votre franchise.

Les soins préventifs couverts comprennent :

Les mesures de prévention du cancer :

- liées au cancer colorectal: pour les adultes de 50 à 75 ans, y compris les coloscopies de dépistage, l’ablation des polypes découverts lors d’une coloscopie de dépistage et les services d’anesthésie nécessaires pour effectuer la coloscopie de dépistage. Notez qu’il est courant, cependant, que les patients se voient facturer une participation aux frais si des polypes sont enlevés, ou pour les futures coloscopies après que des polypes ont été découverts lors d’un test précédent. Et si la coloscopie est effectuée en même temps que l’apparition de tout type de symptômes, elle sera considérée comme diagnostique plutôt que préventive, ce qui signifie que les règles habituelles de partage des coûts s’appliqueront. Il est bon de discuter en détail de la couverture de la coloscopie avec votre assureur maladie afin de vous assurer que vous comprenez bien ce qui est et n’est pas couvert par les directives de dépistage.
- Enrapport avec le cancer du sein : y compris les mammographies de dépistage tous les 1 à 2 ans pour les femmes de plus de 40 ans, les tests génétiques BRCA et les conseils pour les femmes à haut risque, et les conseils de chimioprévention du cancer du sein pour les femmes à haut risque.
- Cancer du col de l’utérus : dépistage tous les trois ans entre 21 et 65 ans ; le test ADN du papillomavirus humain peut être effectué en conjonction avec un test de Pap tous les cinq ans.
- Cancer dupoumon : dépistage pour les fumeurs ou les personnes qui ont arrêté de fumer au cours des 15 dernières années et qui sont âgées de 55 à 80 ans

Mesures de prévention des maladies infectieuses :

Dépistage unique de l’hépatite C pour toute personne née entre 1945 et 1965 et pour tout adulte à haut risque
Dépistage de l’hépatite B pour les femmes enceintes lors de leur première visite prénatale, et pour tout adulte considéré comme à haut risque.
le dépistage du VIH pour toute personne âgée de 15 à 65 ans et pour les autres personnes à haut risque
Dépistage de la syphilis pour les adultes à haut risque et toutes les femmes enceintes
Dépistage de la chlamydia chez les jeunes femmes et les femmes à haut risque
Dépistage de la gonorrhée chez les femmes à haut risque
Conseils de prévention des infections sexuellement transmissibles pour les adultes à risque
- Vaccinations de routine pour les adultes, selon l’âge recommandé pour
  Hépatite A.
- Hépatite B.
- Herpès Zoster (zona).
- Papillomavirus humain.
- Influenza (grippe).
- Rougeole, oreillons, rubéole.
- Méningocoque.
- Pneumocoque.
- Tétanos, Diphtérie, Coqueluche (lock-jaw et coqueluche).
- Varicelle (varicelle).

Dépistage de l’obésité et conseil.

Conseils en matière de régime alimentaire pour les adultes à haut risque de maladie chronique.

Mesures préventives recommandées pour les maladies cardiovasculaires :

Dépistage du cholestérol pour les adultes à haut risque et les adultes de certains âges
Dépistage de la pression artérielle
Dépistage du diabète de type 2 chez les adultes en surpoids âgés de 40 à 70 ans
Dépistage unique des anévrismes de l’aorte abdominale chez les hommes ayant déjà fumé
L’aspirine lorsqu’elle est prescrite pour la prévention des maladies cardiovasculaires chez les adultes à haut risque âgés de 50 à 59 ans

Mesures recommandées pour la prévention de l’abus de substances :

Dépistage et conseil en matière d’abus d’alcool
Dépistage du tabagisme et intervention de cessation pour les consommateurs de tabac

Dépistage de la dépression.

Dépistage de la violence domestique et de la violence interpersonnelle et conseils pour toutes les femmes.

Dépistage de l’ostéoporose pour les femmes de plus de 60 ans sur la base des facteurs de risque.

Visites de bien-être pour les femmes de moins de 65 ans.

Contraception pour les femmes ayant une capacité de reproduction, sur prescription d’un prestataire de soins de santé. N’inclut pas les médicaments abortifs, ne s’applique pas aux plans de santé sponsorisés par des employeurs religieux exemptés.

Services préventifs pour les femmes enceintes ou allaitantes :

Dépistage de l’anémie
Soutien et conseil en matière d’allaitement, y compris les fournitures
Compléments d’acide folique pour les femmes enceintes et celles qui pourraient le devenir
Dépistage du diabète gestationnel à 24 et 28 semaines de gestation et des personnes à haut risque
Dépistage de l’hépatite B lors de la première visite prénatale
Dépistage de l’incompatibilité rhésus pour toutes les femmes enceintes et suivi du dépistage en cas de risque accru
Élargissement des services de conseil en matière de tabac
Dépistage des infections des voies urinaires ou autres
Dépistage de la syphilis

Pourquoi les soins préventifs ne sont pas gratuits

Si votre assurance maladie est un régime de santé bénéficiant de droits acquis, elle est autorisée à facturer une participation aux coûts pour les soins préventifs. Comme les régimes de santé bénéficiant de droits acquis perdent leur statut s’ils subissent des modifications importantes et ne peuvent plus être achetés par des particuliers ou des entreprises, ils deviennent de moins en moins courants au fil du temps. La documentation relative à votre régime de santé vous indiquera si votre régime de santé est protégé par des droits acquis. Vous pouvez également appeler le numéro du service clientèle figurant sur votre carte d’assurance maladie ou vous renseigner auprès de votre service des avantages sociaux.

Si vous bénéficiez d’une couverture santé gérée qui utilise un réseau de prestataires, votre caisse maladie est autorisée à facturer une participation aux coûts pour les soins préventifs que vous recevez d’un prestataire hors réseau. Si vous ne voulez pas payer pour les soins préventifs, faites appel à un prestataire faisant partie du réseau.

D’où vient donc la liste spécifique des services préventifs que les régimes de santé doivent couvrir ? Les services de soins préventifs couverts sont des choses qui le sont :

classés « A » ou « B » dans les recommandations actuelles de la United States Preventive Services Task Force
prévues dans les lignes directrices complètes soutenues par l’Administration des ressources et services de santé (HRSA a mis à jour ses recommandations pour les services de prévention des femmes en 2019 ; les lignes directrices mises à jour sont disponibles ici).
recommandées par le Comité consultatif sur les pratiques d’immunisation des Centers for Disease Control and Prevention

Tous les services énumérés ci-dessus (et sur les listes tenues par HealthCare.gov) répondent à au moins une de ces trois lignes directrices pour les soins préventifs recommandés. Mais ces lignes directrices changent avec le temps, de sorte que la liste des services de soins préventifs couverts peut également changer avec le temps.

Si un traitement préventif spécifique ne figure pas sur la liste des soins couverts, il n’est probablement pas recommandé par les experts médicaux à l’heure actuelle. C’est le cas du dépistage de l’APS (l’USPSTF lui a attribué la note « C » ou « D », selon l’âge). Le dépistage de la vitamine D est un autre exemple de service de soins préventifs qui n’est pas actuellement recommandé (ou qui ne doit pas être couvert), mais il est actuellement examiné par l’USPSTF, de sorte qu’il est possible que la recommandation puisse changer à l’avenir.

Il est également important de comprendre que lorsque vous consultez votre médecin pour des soins préventifs, il peut vous proposer d’autres services qui ne sont pas couverts par la prestation gratuite de soins préventifs. Par exemple, si votre médecin effectue un test de cholestérol ainsi qu’une numération globulaire complète, le test de cholestérol sera pris en charge, mais pas la NFS (cela dépend des règles de votre caisse d’assurance maladie, car il n’est pas nécessaire que tous les tests inclus dans la NFS soient pris en charge).

Et certains soins peuvent être préventifs ou diagnostiques, selon la situation. Les mammographies préventives sont couvertes, par exemple, mais votre assureur peut vous facturer une participation aux frais si vous faites faire une mammographie diagnostique parce que vous ou votre prestataire de soins trouvez une grosseur ou avez un problème spécifique que la mammographie est censée régler. En cas de doute, parlez-en à votre assureur au préalable afin de comprendre comment fonctionnent vos prestations de soins préventifs avant que la facture n’arrive.

Soins préventifs liés à la COVID-19

La pandémie de COVID-19 s’attaque au monde en 2020. Bien que l’ajout de services préventifs couverts par les canaux décrits ci-dessus nécessite un long processus, le Congrès a rapidement pris des mesures pour s’assurer que la plupart des plans d’assurance santé couvrent entièrement le coût du test COVID-19. Il n’y a pas encore de vaccin disponible, mais lorsqu’il y en aura un, il sera presque certainement ajouté à la liste des vaccins entièrement couverts.

Il est évident que les coûts médicaux liés à COVID-19 vont bien au-delà des tests. Les personnes qui doivent être hospitalisées pour cette maladie peuvent devoir débourser des milliers de dollars, selon la structure de leur régime d’assurance maladie. De nombreuses compagnies d’assurance maladie ont choisi d’aller au-delà des exigences de base, en proposant de couvrir entièrement le traitement COVID-19, ainsi que les tests. Ces dispositions ne s’appliquent pas aux régimes auto-assurés, sauf si l’employeur choisit de renoncer au partage des coûts du traitement. Il est donc important de prendre contact avec votre régime d’assurance maladie pour savoir exactement comment les coûts de COVID-19 sont pris en charge.

Les soins préventifs ne sont pas vraiment gratuits

Bien que votre régime d’assurance maladie doive payer les services de santé préventifs sans vous faire payer de franchise, de copaiement ou de coassurance, cela ne signifie pas vraiment que ces services sont gratuits pour vous. Votre assureur tient compte du coût des services de soins préventifs lorsqu’il fixe chaque année les tarifs des primes.

Bien que vous ne payiez pas de frais de participation aux coûts lorsque vous recevez des soins préventifs, le coût de ces services est inclus dans le coût de votre assurance maladie. Cela signifie que, que vous choisissiez ou non de recevoir les soins préventifs recommandés, vous les payez de toute façon par le biais du coût de vos primes d’assurance maladie.

Sources des articles (certains en anglais)