Il n’est pas rare que le cancer du sein soit à récepteurs d’œstrogènes positifs (ER+), à récepteurs de progestérone positifs (PgR+) et
à HER2/neu positif (HER2+) – ce que l’on appelle le cancer du sein triple positif. Bien qu’il y ait une certaine controverse sur le fait que le cancer du sein triple-positif soit un sous-type distinct de la maladie, ces cancers semblent agir différemment des autres cancers du sein, tant en ce qui concerne le comportement des cellules que la réponse au traitement.
Il est impératif de connaître le statut des récepteurs hormonaux de votre tumeur, car cela vous aide, vous et votre médecin, à prendre les meilleures décisions concernant votre traitement. Cependant, dans le cas du cancer du sein triple positif, cela est souvent plus compliqué qu’il n’y paraît.
Comportement des tumeurs
Les cellules mammaires normales contiennent des œstrogènes et des récepteurs du facteur de croissance épidermique humain 2 (HER2). Dans le cas des tumeurs à récepteurs positifs, le nombre de ces récepteurs est nettement plus élevé. Une mutation ou un nombre accru de gènes (amplification génique) entraîne cette surproduction.
Lorsque l’oestrogène se lie aux récepteurs d’oestrogènes, il stimule la croissance de la cellule. Avec HER2, ce sont les facteurs de croissance qui se lient au récepteur pour stimuler la croissance.
Dans le cas du cancer du sein triple positif, les deux sont en jeu.
Prévalence
On pense qu’environ 20 à 25 % des cancers du sein (15 à 30 % dans certaines études) sont HER2-positifs. Environ 70 % des cancers du sein sont à récepteurs d’œstrogènes positifs, la plupart étant également à récepteurs de progestérone positifs.
Parmi les cancers HER2 positifs, environ 50 % sont également positifs aux récepteurs d’œstrogènes, bien que l’expression
des récepteurs d’œstrogènes puisse se situer à des niveaux inférieurs.
Dans l’ensemble, environ 10 % des tumeurs pourraient, par déduction, être considérées comme triplement positives, bien que les études à grande échelle sur l’épidémiologie fassent défaut. En outre, le degré de positivité des œstrogènes peut varier entre ces tumeurs.
Triple positif vs. HER2+
Les cancers du sein HER2-positifs peuvent varier considérablement les uns des autres. En général, les tumeurs HER2-positives ont tendance à être plus agressives, ont un taux de survie plus faible et ne répondent pas souvent à l’hormonothérapie.
Les tumeurs HER2-positives qui sont également positives pour les récepteurs d’oestrogènes (triple-positives) peuvent cependant se comporter davantage comme des tumeurs positives pour les récepteurs d’oestrogènes et des tumeurs HER2-négatives, étant moins agressives et répondant mieux au traitement hormonal.
Il existe également des similitudes entre les cancers du sein triple-positif et triple-négatif.
HER2 positif contre HER2 négatif
Triple positif vs. ER
Les tumeurs qui sont triplement positives ont tendance à être plus agressives que celles qui sont ER+ seules. L’hormonothérapie peut être moins efficace, et la chimiothérapie, du moins pour les tumeurs de stade précoce, peut être moins efficace.
Les cancers du sein triplement positifs sont également plus susceptibles d’avoir des ganglions lymphatiques
positifs que ceux qui sont positifs aux récepteurs d’œstrogènes seuls.
Triple positif contre triple négatif
À première vue, il semblerait que le cancer du sein triple positif offre le meilleur pronostic, suivi par les tumeurs à récepteurs d’œstrogènes positifs ou HER2 positifs, et les tumeurs triple négatif ayant les pires résultats. Cependant, cela ne semble pas être le cas. Alors que certaines tumeurs triple-positives agissent davantage comme des tumeurs ER+, certaines de ces tumeurs présentent des similitudes avec les tumeurs triple-négatives en ce sens qu’elles sont plus agressives, qu’elles surviennent chez des personnes plus jeunes, qu’elles ont des grades tumoraux plus élevés au moment du diagnostic et qu’elles présentent une plus grande probabilité de récidive à la fois localement, régionalement et métastatiquement.
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Approches de traitement
Il semblerait que les tumeurs qui sont à la fois réceptrices d’œstrogènes et HER2-positives répondraient deux fois plus au traitement. Malheureusement, ce n’est pas le cas. Pour certaines tumeurs, l’utilisation conjointe de ces deux thérapies peut entraîner un surtraitement et augmenter le risque d’effets secondaires. Mais même lorsque les deux traitements sont indiqués, ils sont moins efficaces.
Des études portant sur les cancers du sein précoces ont montré que les thérapies ciblées sur le HER2 sont moins efficaces lorsque le niveau des deux récepteurs est élevé. Ce sont les tumeurs qui se comportent davantage comme des tumeurs ER+/HER2 neg (luminal A).
Mais l’efficacité réduite des thérapies hormonales a également été constatée.
Problèmes de résistance
Les cancers triplement positifs peuvent se comporter différemment de ce à quoi on pourrait s’attendre sur la base de la seule positivité des récepteurs HER2 ou des œstrogènes et peuvent être affectés par la relation entre ces récepteurs. Cette interaction entre les récepteurs est appelée « diaphonie » par les chercheurs.
L’interférence entre HER2 et les récepteurs d’œstrogènes peut signaler une résistance hormonale. En d’autres termes, la communication entre les récepteurs (par exemple HER2 et ER) pourrait faire en sorte que la thérapie anti-œstrogène soit moins efficace dans les tumeurs triple positives.
De la même manière, l’activation de la signalisation des récepteurs d’œstrogènes (liée au fait d’être ER+) peut entraîner une résistance aux thérapies ciblant les HER2. Cela pourrait expliquer une partie de la variabilité des tumeurs HER2-positives, dont certaines répondent beaucoup mieux que d’autres aux médicaments bloquant les HER2.
On pense cependant que l’utilisation de la combinaison d’une thérapie HER2 (par exemple, Herceptin) et d’une thérapie hormonale, comme le tamoxifène ou le Faslodex (fulvestrant), pourrait rétablir une partie de la résistance des récepteurs d’oestrogènes à la thérapie hormonale.
En outre, certains schémas de chimiothérapie du cancer du sein fonctionnent mieux ou moins bien pour les tumeurs HER2 positives. Mais si la chimiothérapie peut être moins bénéfique dans le cas d’une maladie à un stade précoce, elle est très bénéfique dans le cas d’une maladie métastatique.
Options de traitement des tumeurs HER2 positives
Cancer métastatique triple positif
Le cancer du sein triple positif métastatique est généralement traité différemment du cancer du sein HER2 positif métastatique. Contrairement aux tumeurs HER2-positives seules, il semble y avoir un avantage clair et significatif en termes de survie à utiliser la chimiothérapie en même temps qu’un traitement bloquant les HER2. Celle-ci peut être suivie d’une thérapie hormonale (comme un inhibiteur de l’aromatase).
Pronostic
Comme il existe peu d’études sur ce sujet, il est difficile de prévoir le pronostic du cancer du sein triple positif. Le comportement et la réponse de bon nombre de ces tumeurs sont similaires à ceux des tumeurs à œstrogènes positifs/HER2 négatifs, ce qui suggère un bon pronostic.
Cela dit, une éventuelle interférence entre les récepteurs HER2 et les récepteurs d’œstrogènes pourrait entraîner une résistance aux traitements hormonaux et aux traitements dirigés contre les HER2.
Il semble que le pronostic pourrait être meilleur pour les femmes ménopausées atteintes de tumeurs triple-positives. Dans une étude comparant les femmes blanches/non-hispaniques aux femmes hispaniques et asiatiques, on a constaté que les habitants des îles asiatiques et du Pacifique avaient un taux de mortalité inférieur à celui des femmes blanches/non-hispaniques atteintes de tumeurs triple-positives.
Il existe une incertitude quant à la meilleure approche de traitement pour les tumeurs triple-positives, et il semble qu’il existe différents sous-ensembles basés sur le degré d’expression des ER et plus encore. En outre, le risque de diminution de la réponse aux médicaments qui ciblent un type de tumeur est préoccupant.
Des
recherches supplémentaires sont nécessaires pour trouver des réponses, ainsi que des moyens de réduire la diaphonie qui conduit à la résistance
.