Avantages et inconvénients d'un système de paiement par capitation pour les soins de santé

La capitation est un type de système de paiement des soins de santé dans lequel un médecin ou un hôpital est payé un montant fixe par patient pendant une période de temps prescrite par un assureur ou une association de médecins.

Il paie au médecin, appelé médecin de soins primaires (PCP), un montant fixe pour chaque patient inscrit, que celui-ci se fasse soigner ou non. Le PCP est généralement sous contrat avec un type d’organisme de maintien de la santé (HMO) connu sous le nom d’association de pratique indépendante (IPA) dont le rôle est de recruter des patients.

Le montant de la rémunération est basé sur l’utilisation moyenne prévue des soins de santé pour chaque patient du groupe, les coûts d’utilisation plus élevés étant attribués aux groupes dont les besoins médicaux prévus sont plus importants.

Exemples de capitation des soins de santé

Un exemple de modèle de capitation serait une API qui négocie une redevance de 500 dollars par an et par patient avec un PCP approuvé. Pour un groupe HMO composé de 1 000 patients, le PCP serait payé 500 000 dollars par an et, en retour, devrait fournir tous les services médicaux autorisés aux 1 000 patients pour cette année.

Si un patient individuel utilise des services de soins de santé d’une valeur de 2 000 $, la pratique finira par perdre 1 500 $ sur ce patient. D’autre part, si un individu n’utilise que des services de soins de santé d’une valeur de 10 dollars, le médecin pourrait réaliser un bénéfice de 490 dollars.

La rentabilité projetée pour ce modèle est en fin de compte basée sur la quantité de soins de santé dont le groupe est susceptible d’avoir besoin. Étant donné que les patients souffrant de pathologies préexistantes seront souvent mélangés à des patients plus jeunes et en meilleure santé, les bénéfices escomptés peuvent parfois converger par rapport aux bénéfices réels.

Il existe des relations de capitation primaires et secondaires. La capitation primaire est une relation dans laquelle le PCP est payé directement par l’API pour chaque patient qui décide de recourir à cette pratique. La capitation secondaire est une relation dans laquelle un prestataire secondaire approuvé par l’API (comme un laboratoire, une unité de radiologie ou un médecin spécialiste) est payé sur l’adhésion du PCP lorsqu’il est utilisé.

Il existe même des PCP sous contrat dans le cadre d’un modèle de santé préventive qui reçoivent des récompenses financières plus importantes pour la prévention plutôt que le traitement des maladies. Dans ce modèle, le PCP bénéficierait le plus en évitant des procédures médicales coûteuses.

Pro

Simplifie la comptabilité
Décourage les facturations excessives ou les procédures plus coûteuses
Les patients évitent les tests et procédures inutiles

Contre

Les prestataires peuvent passer moins de temps par patient
Incite à fournir moins de services

Avantages d’un système de capitation

Les groupes les plus susceptibles de bénéficier d’un système de capitation pour les soins de santé sont les HMO et les IPA.

Le principal avantage pour un médecin est la réduction des coûts de la comptabilité. Un médecin engagé par une API n’a pas à maintenir un personnel de facturation plus important, ni à attendre d’être remboursé pour ses services. L’allègement de ces coûts et de ces tracas peut permettre à un cabinet de traiter plus de patients avec des frais de fonctionnement globaux moins élevés.

L’avantage pour l’API est qu’elle décourage les PCP de fournir plus de soins que nécessaire ou d’utiliser des procédures coûteuses qui peuvent ne pas être plus efficaces que les procédures peu coûteuses. Elle réduit le risque de facturation excessive pour des procédures qui peuvent ou non être nécessaires.

Le principal avantage pour le patient est qu’il évite les procédures inutiles et souvent longues qui peuvent entraîner des frais plus élevés.

Inconvénients d’un système de capitation

L’une des principales préoccupations concernant la capitation des soins de santé (et une plainte reprise par de nombreuses personnes inscrites dans les HMO) est que cette pratique incite les médecins à inscrire le plus de patients possible, ce qui laisse de moins en moins de temps pour voir un patient.

Il n’est pas rare, par exemple, d’entendre un patient de la HMO se plaindre de rendez-vous qui ne durent pas plus de quelques minutes ou de médecins qui proposent des diagnostics sans jamais toucher ou examiner le patient.

Si l’objectif général de la capitation peut être de décourager les coûts et les dépenses excessives (qui peuvent toutes deux affecter le coût des primes), elle peut le faire au détriment du patient individuel qui a besoin de soins améliorés.

Pour accroître la rentabilité, une pratique médicale peut modifier la manière dont elle traiterait un patient ou mettre en place des politiques qui excluent activement les procédures auxquelles le patient peut avoir droit. Cela devient une forme de rationnement des soins de santé par laquelle le niveau global des soins peut être réduit pour obtenir un gain financier plus important.

Certains affirment que la capitation est un modèle de soins de santé plus rentable et plus responsable, et il existe des preuves à l’appui de cette affirmation. Un examen des études réalisé en 2009 a montré que la capitation était plus rentable dans les groupes ayant des besoins modérés en matière de soins de santé, les pratiques faisant état de moins de maladies et de plus d’inscriptions que les pratiques de paiement à l’acte.

En revanche, une étude du Center for Studying Health System Change à Washington, D.C. a indiqué que jusqu’à 7 % des médecins réduisaient activement leurs services en raison d’incitations financières et a conclu que « les revenus du groupe sous forme de capitation étaient associés à des incitations à réduire les services ».

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