Medicaid et le programme d’assurance maladie pour enfants (CHIP) offrent tous deux une couverture médicale pour les enfants à faible revenu. En 2018, 36,3 enfants étaient inscrits à Medicaid et 9,6 millions au CHIP. Avec près de 46 millions d’enfants ayant accès aux soins de santé par le biais de ces programmes, il est important de comprendre comment ils fonctionnent.
Les deux programmes sont financés conjointement par le gouvernement fédéral et les États. Ils sont tous deux gérés par les États. Il existe encore certaines différences inhérentes entre les deux programmes que vous devez comprendre si vous avez un enfant qui a besoin de soins de santé. En termes simples, cela dépend de l’État dans lequel vous vivez.
Admissibilité des enfants à Medicaid
Les enfants élevés dans des familles qui gagnent 138 % ou moins du niveau fédéral de pauvreté (FPL) par an sont éligibles à Medicaid. Le FPL est calculé chaque année par le ministère américain de la santé et des services sociaux et est basé sur le nombre de personnes dans une famille, en tenant compte également du lieu de résidence. Après tout, certains États sont beaucoup plus chers à vivre que d’autres, comme Hawaï.
Avant l’adoption de la loi sur les soins abordables (ACA), c’est-à-dire Obamacare, en 2010, les enfants devenaient éligibles à Medicaid en fonction de leur âge et du revenu familial. En général, plus un enfant vieillit, moins il a de chances d’être couvert par Medicaid pour le même revenu familial. Curieusement, cela signifie que seuls certains enfants d’une même famille peuvent être couverts au cours d’une année donnée. La nouvelle législation a rendu la norme d’éligibilité des revenus identique pour les enfants de 0 à 19 ans.
Certains États ont encore des conditions d’éligibilité différentes pour les différents groupes d’âge, mais la valeur standard est maintenant fixée à au moins 138 % du RPL pour tous les enfants. Avant l’ACA, le seuil d’éligibilité était fixé à 100 % seulement pour les enfants âgés de 6 à 19 ans.
Admissibilité au programme CHIP
Medicaid est destiné à fournir des soins aux enfants les plus pauvres. Le programme CHIP a été créé en 1997 afin d’étendre la couverture aux enfants qui ont des revenus familiaux plus faibles mais qui ne sont pas éligibles à Medicaid.
Les États décident en dernier ressort des seuils d’éligibilité au CHIP, mais la majorité des États (48 États et le district de Columbia) fixent ce seuil à 140 % du FPL ou plus pour les enfants. Le CHIP peut également couvrir les soins aux femmes enceintes, mais cette couverture est plus variable.
Différences de couverture entre Medicaid et CHIP
La réglementation fédérale impose à Medicaid d’offrir des services spécifiques à ses enfants couverts. Cela comprend le dépistage, le diagnostic et le traitement précoces et périodiques (EPSDT), des services complets qui se concentrent sur les soins préventifs et le bien-être. Il comprend les services suivants :
- Examen complet des antécédents
- Soins dentaires
- Évaluations de l’audition, y compris les transplantations cochléaires et les prothèses auditives
- Vaccins et immunisations
- Filtrage du plomb
- Évaluations et conseils en matière de santé mentale
- Examens physiques
- Évaluations de la vision, y compris les lunettes
Les services également couverts par Medicaid comprennent les soins fournis dans les centres de santé fédéraux qualifiés (FQHC) ainsi que les services de réadaptation.
Les programmes CHIP ne doivent cependant pas répondre aux normes fixées par l’EPSDT, bien qu’ils doivent fournir des soins de référence qui comprennent les soins hospitaliers, les études de laboratoire, les radiographies et les examens des enfants en bonne santé, y compris les vaccinations.
Les soins dentaires peuvent ne pas être aussi étendus que ceux offerts dans le cadre de l’EPSDT, mais ils doivent faire partie de l’ensemble des prestations incluses. À cette fin, chaque État peut choisir sa prestation dentaire en fonction du régime d’assurance dentaire le plus populaire pour les employés de l’État, du régime d’assurance dentaire le plus populaire pour les employés fédéraux pour les personnes à charge, ou de la couverture du régime d’assurance commerciale le plus populaire de l’État.
Financement fédéral de Medicaid
En ce qui concerne Medicaid, le gouvernement fédéral égalise les dépenses des États « dollar pour dollar », du moins en théorie. Il utilise ce que l’on appelle les pourcentages d’assistance médicale fédérale (FMAP) pour déterminer le montant qu’il paiera. Les FMAP prennent en compte le revenu moyen d’un État par rapport à la moyenne nationale.
Chaque État reçoit un FMAP d’au moins 50 %, c’est-à-dire que le gouvernement fédéral prend en charge 50 % des coûts de Medicaid. Tous les autres États reçoivent un pourcentage plus élevé des fonds Medicaid en fonction de leur FMAP calculé. Avec le niveau de revenu par habitant le plus bas, le Mississippi aura un FMAP 2021 de 77,76 %, de sorte que le gouvernement fédéral contribue à hauteur de 3,50 $ pour chaque dollar dépensé par l’État.
Financement fédéral du PICS
Le financement fédéral du PICS, en revanche, a des limites prédéfinies. Chaque État reçoit chaque année une allocation sous forme de subvention globale. Le montant en dollars est fixe, quel que soit le nombre de personnes couvertes par le programme.
Les 50 États et le district de Columbia ont le choix d’utiliser leurs subventions globales de l’une des trois façons suivantes
- En tant que programme combiné Medicaid-CHIP
- Dans le cadre de l’expansion de Medicaid
- En tant que programme CHIP distinct
Pour encourager les États à participer au CHIP, le gouvernement fédéral offre un taux de contrepartie plus élevé que pour Medicaid. C’est ce que l’on appelle les pourcentages d’aide fédérale de contrepartie améliorés (eFMAP). Le minimum pour l’alignement de Medicaid en 2020 est de 50 %, mais tous les États sont à 65 % ou plus. Là encore, les États dont les besoins économiques sont plus importants sont remboursés à un taux encore plus élevé.
Les États qui utilisent des programmes combinés ou l’extension de Medicaid ont les mêmes exigences de programme que Medicaid traditionnel. Les États ayant des programmes CHIP séparés ont cependant une plus grande marge de manœuvre. Si nécessaire, ils peuvent inscrire les enfants sur des listes d’attente ou fixer des plafonds d’inscription pour limiter les coûts du CHIP. Nombre de ces États feront également payer des primes et des copaiements à leurs bénéficiaires.
Réductions potentielles du financement de Medicaid
L’administration Trump a tenté d’abroger l’Affordable Care Act et de la remplacer par l’American Health Care Act, connue par la suite sous le nom de Better Care Reconciliation Act (BCRA) en 2017. Cette loi n’a pas été adoptée, mais elle aurait mis fin à l’expansion de Medicaid et aurait également modifié le mode de financement de Medicaid. Selon le Bureau du budget du Congrès, la BRCA aurait réduit de 756 milliards de dollars le budget de Medicaid sur une décennie et 15 millions de personnes bénéficiant de Medicaid auraient ainsi perdu leur couverture.
Le BCRA offrait des crédits d’impôt pour les particuliers et les familles. On peut ainsi affirmer que des tentatives ont été faites pour réduire le coût des soins de santé pour les Américains. Plus précisément, le BCRA aurait remplacé les crédits d’impôt basés sur les revenus de l’ACA par un crédit d’impôt forfaitaire ajusté en fonction de l’âge. Dans certains cas, les subventions seraient plus importantes dans le cadre du BCRA que dans celui de l’ACA, mais ces subventions étaient plafonnées à 14 000 dollars par an, quelle que soit la taille de la famille. De plus, toute personne ayant droit à un plan de santé sponsorisé par l’employeur, Medicare, Medicaid ou CHIP, ou TriCare, n’aurait pas eu droit à ces crédits d’impôt.
Des tentatives sont toujours en cours pour abroger la loi sur les soins abordables. Le mandat individuel ayant été jugé inconstitutionnel en 2017, un juge de la Cour fédérale du Texas a statué en 2018 que l’ensemble de l’Affordable Care Act est inconstitutionnel. Cette décision est en cours d’appel et pourrait éventuellement être portée devant la Cour suprême. D’ici là, l’Affordable Care Act reste en vigueur.
L’abrogation de l’Affordable Care Act n’est pas la seule façon d’affecter la couverture de Medicaid. Le projet de budget pour l’année fiscale 2019, qui n’a pas été adopté, prévoyait de réduire le budget de Medicare de 236 milliards de dollars sur 10 ans, affectant des millions de personnes qui sont doublement éligibles à Medicare et Medicaid. Elle aurait également modifié le financement fédéral de Medicaid. En se tournant vers des subventions globales ou des limites par habitant, on estime que Medicaid aurait perdu 1,4 trillion de dollars d’ici 2028.
Si les États n’étaient pas en mesure de combler la différence de financement fédéral, ils seraient plus susceptibles de réduire les prestations et de limiter l’éligibilité. Les familles américaines les plus démunies pourraient perdre leur accès aux soins de santé. À l’heure actuelle, l’administration Trump n’a pas encore présenté un nouveau plan qui remplacerait l’Affordable Care Act si celui-ci devait être abrogé. Il est prévu qu’un plan soit proposé dans un avenir proche.
Réductions potentielles du financement du PICS
Le PICS a également eu du mal à maintenir son financement. Le financement fédéral du programme devait expirer en septembre 2017. Le Congrès a approuvé une mesure provisoire en décembre 2017 pour prolonger le financement jusqu’en mars 2018. Ce n’est qu’en janvier 2018 que le Congrès a adopté une solution à plus long terme, une prolongation rétroactive de six ans jusqu’en 2023.
Cette même législation diminue également le taux de contrepartie fédéral au fil du temps. Tout taux FMAP amélioré pour le CHIP qui a été établi par l’Affordable Care Act sera réduit au taux de contrepartie fédéral normal d’ici 2021. Avec moins d’argent investi dans le programme, moins d’enfants pourraient être couverts.
Bien que des subventions globales soient actuellement utilisées pour le programme CHIP, celui-ci est d’une ampleur nettement inférieure à celle de Medicaid. Les subventions globales limitent le nombre d’enfants pouvant être couverts par le programme CHIP. Cela explique pourquoi 15 États ont actuellement des listes d’attente pour le programme CHIP.
En mai 2018, la Maison Blanche a présenté une proposition d’annulation qui réduirait de 7 milliards de dollars le montant du CHIP. Cette proposition n’a pas été approuvée par le Congrès.
Les enfants élevés dans des familles à faible revenu méritent la même qualité de soins de santé que leurs homologues mieux rémunérés. Medicaid offre des soins aux familles les plus pauvres tandis que le CHIP étend sa couverture à un plus grand nombre d’enfants. Les soins offerts par le programme Medicaid peuvent être plus étendus, mais le programme CHIP offre également une couverture plus large. Comprenez la différence entre ces deux programmes et profitez au maximum des soins de santé de votre enfant.