L’articulation de la cheville est une jonction complexe de trois os appelée péroné, tibia et talus. Le tibia est communément appelé tibia, tandis que le péroné est l’os le plus fin de la jambe qui lui est adjacent. Le talus, quant à lui, est l’os situé entre le tibia, le péroné et le talon qui forme la principale connexion entre la partie inférieure de la jambe et le pied et qui est vital pour la mobilité et l’équilibre.
Comme la cheville est vulnérable aux torsions et à la compression, la fracture de ces os n’est pas rare et peut parfois être difficile à traiter.
Anatomie d’une fracture de la cheville
Lorsque la plupart des gens décrivent une fracture de la cheville, ils veulent généralement dire qu’elle implique les parties inférieures du tibia et/ou du péroné. Certaines fractures impliquent les deux os, d’autres n’en affectent qu’un seul. La fracture elle-même peut se produire sur les extrémités bulbeuses des os connus sous le nom de malléoles, qui comprennent :
- La malléole interne de la face interne de la cheville à l’extrémité du tibia
- La malléole latérale sur la face externe de la cheville à l’extrémité du péroné
- La malléole postérieure située sur la face inférieure du tibia
Parmi celles-ci, la malléole postérieure est la structure la moins susceptible de se fracturer d’elle-même. Les fractures isolées sont rares et, lorsqu’elles se produisent, elles ont tendance à être difficiles à réduire (réinitialiser) et à fixer (stabiliser).
Fractures de la malléole postérieure
Les fractures de la malléole postérieure peuvent être difficiles pour un orthopédiste car le schéma de la fracture est souvent irrégulier. Elles peuvent se briser en plusieurs fragments et sont souvent difficiles à diagnostiquer. En outre, il n’existe guère de consensus sur la meilleure façon de stabiliser la fracture une fois qu’elle a été réinitialisée.
En général, ces lésions sont décrites comme des fractures du plafond tibial(plafond désignant la partie du tibia où se produit l’articulation). Et comme le tissu y est relativement mince, il n’est pas rare d’avoir une fracture ouverte (dans laquelle la peau est rompue).
Au total, les fractures isolées de la malléole postérieure ne représentent qu’environ 1% des fractures de la cheville.
Le plus souvent, les fractures se produisent lorsque la malléole médiale et la malléole latérale sont également impliquées. C’est ce qu’on appelle communément une fracture trimalléolaire dans laquelle les trois structures osseuses sont brisées. Elle est considérée comme une blessure grave qui s’accompagne souvent d’une lésion ligamentaire et d’une luxation de la cheville.
Traitement et diagnostic
Comme une fracture isolée de ce type est si rare, les diagnostics sont parfois manqués ou peu concluants. Si l’on soupçonne une fracture, il est généralement préférable de procéder à une tomodensitométrie (CT) plutôt qu’à une radiographie ou à une IRM. Le scanner permet au chirurgien de voir clairement combien de fragments il y a et aide à déterminer où se trouve le fragment principal. C’est sur ce fragment que les efforts de fixation seront concentrés.
Une intervention chirurgicale sera souvent nécessaire pour s’assurer que les fragments sont correctement placés. Cela étant dit, la controverse demeure quant au moment le plus approprié. Traditionnellement, les chirurgiens recommandent depuis longtemps la chirurgie si plus de 25 % des malléoles sont concernées.
Les choses ont légèrement changé et la plupart des chirurgiens s’accordent aujourd’hui à dire que la taille du fragment n’est pas le facteur critique. Il faut plutôt opérer si la fracture de la malléole postérieure entraîne une instabilité de l’articulation de la cheville, quelle que soit la taille ou la localisation de la fracture.
En règle générale, la meilleure façon de repositionner l’os est de pratiquer une incision à l’arrière de la cheville. Cela permet à votre chirurgien de repositionner les fragments et de les fixer avec des plaques et des vis. Dans certains cas, il n’est pas nécessaire de repositionner l’os et le fragment peut être fixé sans intervention chirurgicale.
Réhabilitation
La rééducation est similaire à celle utilisée pour d’autres types de fractures de la cheville. En général, les chirurgiens immobilisent la cheville et laissent les incisions guérir avant de commencer la thérapie physique. C’est pourquoi les soins postopératoires exigent souvent que la cheville ne soit pas mise en charge pendant six semaines.
La première phase de la rééducation sera axée sur la restauration de la mobilité de l’articulation de la cheville, suivie d’exercices de mise en charge une fois que la fracture aura commencé à guérir. La durée totale de la rééducation est de quatre à six mois, bien qu’elle puisse être plus longue pour les blessures plus graves.
Bien que cela soit peu fréquent, dans certains cas, les personnes doivent subir une opération pour se faire retirer le matériel chirurgical plus tard.
Sources des articles (certains en anglais)
- La podologie aujourd’hui. Le traitement des fractures compliquées de la cheville. Mis à jour en novembre 2016.
- Académie américaine des chirurgiens orthopédiques. Fractures de la cheville (cheville cassée).
- Serbest S, Tiftikçi U, Tosun HB, Kesgin E, Karataş M. Fracture isolée de la malléole postérieure : un mécanisme de blessure rare. Pan Afr Med J. 2015;20:123. doi:10.11604/pamj.2015.20.123.6046
- Duan X, Kadakia AR. Traitement chirurgical des fractures de la malléole postérieure. Open Orthop J. 2017;11:732-742. doi:10.2174/1874325001711010732
- Gibson PD, Bercik MJ, Ippolito JA, et al. The role of computed tomography in surgical planning for trimalleolar fracture. Une enquête auprès des membres de l’OTA. Journal of Orthopaedic Trauma. 2017;31(4):e116-e120. doi:10.1097/BOT.0000000000000763
- Smeeing DPJ, Houwert RM, Kruyt MC, Hietbrink F. The isolated posterior malleolar fracture and syndesmotic instability : a case report and review of the literature. Int J Surg Case Rep. 2017;41:360-365. doi:10.1016/j.ijscr.2017.10.062
- La podologie aujourd’hui. Traitement des fractures de la cheville malléolaire postérieure. Mis à jour en juillet 2013.