Granulome pulmonaire : Vue d'ensemble et plus

Les granulomes pulmonaires sont courants dans le monde entier et peuvent être difficiles à diagnostiquer. Plutôt qu’une maladie spécifique, les granulomes pulmonaires sont des zones d’inflammation localisée dans les poumons qui peuvent être causées par un large éventail de conditions. Ces dernières vont des infections aux maladies auto-immunes, en passant par les expositions environnementales, etc.

Fréquemment découverts comme une découverte « fortuite » sur une radiographie ou une tomographie par ordinateur (CT), les granulomes pulmonaires peuvent ne provoquer aucun symptôme. D’autres fois, ils peuvent être associés à des symptômes respiratoires (comme une toux) ou à des symptômes liés à l’affection sous-jacente responsable du ou des granulomes. Le diagnostic nécessite généralement la combinaison d’une anamnèse minutieuse, de tests d’imagerie, de tests de laboratoire et souvent d’une biopsie. Le traitement dépendra de la cause sous-jacente.

Les granulomes pulmonaires peuvent également être appelés « maladie pulmonaire granulomateuse ».

tuberculosis granuloma, one of many types of granulomas found in the lungs

Bases/Définition

Les granulomes pulmonaires sont souvent notés pour la première fois comme un nodule pulmonaire ou de multiples nodules pulmonaires sur une radiographie ou un scanner du thorax. Comme ils peuvent parfois imiter le cancer du poumon sur un scanner, ils provoquent souvent une anxiété considérable lorsqu’ils sont découverts.

Les granulomes pulmonaires sont des zones d’inflammation localisées (focales) dans les poumons. Il peut y avoir un seul granulome ou plusieurs granulomes répartis dans les poumons.

Les granulomes ont ceci de commun qu’ils se produisent dans le cadre d’un processus corporel « normal » au cours duquel l’organisme tente de contenir un corps étranger dans les poumons. En d’autres termes, un granulome est essentiellement une zone de quarantaine microscopique dans les poumons. La matière étrangère peut être un micro-organisme (tel qu’un champignon ou une bactérie), des morceaux de talc ou de métal, ou des produits liés à une réaction auto-immune dans le corps.

Au microscope, un granulome est constitué de cellules inflammatoires appelées macrophages activés (histiocytes épithélioïdes). D’autres cellules, comme les lymphocytes et les cellules géantes de Langerhan, peuvent également être trouvées.

Les granulomes peuvent être présents uniquement dans les poumons, mais selon la cause, ils peuvent également se produire dans d’autres zones du corps, comme la peau et les ganglions lymphatiques.

Symptômes du granulome pulmonaire

Les signes et symptômes des granulomes pulmonaires peuvent aller de l’absence totale de symptômes à des symptômes généralisés liés à la cause sous-jacente du ou des granulomes.

Aucun symptôme (asymptomatique)

De nombreux granulomes pulmonaires sont détectés « accidentellement », lorsqu’un scanner de la poitrine est effectué pour une autre raison ou lors d’un dépistage du cancer du poumon. Lorsque cela se produit, il est parfois difficile de savoir si le granulome est associé à la raison du test ou s’il s’agit simplement d’un résultat fortuit (ce que la médecine appelle un « faux-fuyant »).

Symptômes liés au granulome pulmonaire

De nombreux granulomes ne provoquent aucun symptôme respiratoire. Des exceptions peuvent toutefois se produire si les granulomes se situent près des grandes voies respiratoires du poumon ou s’il y a beaucoup de granulomes présents. En outre, la maladie pulmonaire granulomateuse peut être associée à d’autres maladies pulmonaires (telles que la pneumonie interstitielle) qui provoquent des symptômes.

Lorsqu’ils sont présents, les symptômes peuvent comprendre une toux, une respiration sifflante, un essoufflement ou des infections respiratoires répétées.

Symptômes liés à la cause sous-jacente

Lorsque les symptômes sont présents, ils sont souvent liés à la cause sous-jacente du granulome.

Par exemple :

La tuberculose peut entraîner des symptômes tels que des fièvres, des sueurs nocturnes, une toux chronique et une perte de poids involontaire.
Les infections fongiques, surtout en cas d’exposition importante, peuvent entraîner des symptômes similaires à ceux de la grippe.
La sarcoïdose peut provoquer des symptômes tels que de la fièvre, des douleurs articulaires et des grosseurs rouges et tendres dans la partie inférieure des jambes (érythème noueux).
Dans le cas de maladies auto-immunes telles que la polyarthrite rhumatoïde, des changements arthritiques peuvent être présents.
Les symptômes de la vascularite sont très variables, mais peuvent inclure de la fièvre, des sueurs nocturnes, des maux de tête, des éruptions cutanées, des symptômes neurologiques, et bien d’autres choses encore.

Lorsque l’on examine les causes sous-jacentes d’un granulome, il est important que les gens parlent à leur médecin de tous les

symptômes qu’ils ressentent, y compris les symptômes vagues tels que la fatigue.

Causes

Apprendre que vous avez un granulome pulmonaire peut être effrayant, et beaucoup de gens craignent qu’une tache anormale sur une radiographie ou un scanner du thorax ne soit un cancer. Heureusement, la plupart des granulomes pulmonaires sont bénins (et non cancéreux). Bien que les causes potentielles soient nombreuses, les infections fongiques et la tuberculose sont globalement les plus courantes.

Un granulome est en fait causé par la réaction de l’organisme à un agresseur. Cette réaction inflammatoire se produit lorsque l’organisme tente de « murer » une substance étrangère, qu’il s’agisse d’un organisme infectieux, de matériaux tels que le talc ou certains métaux qui se retrouvent dans les poumons, ou de complexes immuns liés à des maladies auto-immunes. En tant que tel, un granulome n’est pas « anormal » en soi, mais est le signe qu’il se passe autre chose dans les poumons.

Les granulomes peuvent être décrits comme des « granulomes nécrosants », ce qui signifie qu’il y a une zone de nécrose (mort cellulaire) dans le granulome, ou non nécrosant. Les granulomes nécrosants sont plus fréquents dans les infections sous-jacentes.

Les causes possibles d’un granulome ou de granulomes peuvent être classées en quelques grandes catégories.

Infections

Les infections sont la cause la plus fréquente des granulomes, et comprennent :

Latuberculose

: Dans le monde entier, la tuberculose est la cause la plus fréquente de granulomes pulmonaires, bien que son incidence ait augmenté récemment aux États-Unis.

Les mycobactéries non tuberculeuses : Les infections mycobactériennes telles que le complexe Mycobacterium avium et Mycobacterium kansasii

sont une cause importante.

Les champignons :

Il existe plus de 140 types d’infections fongiques qui peuvent entraîner des granulomes pulmonaires, les plus courantes étant les suivantes

Cryptococcose, présente dans le sol mélangé aux excréments des oiseaux, en particulier des pigeons
Coccidiomycose (fièvre de la vallée de San Joaquin), commune dans le sud-ouest et l’ouest des États-Unis
Histoplasmose, plus fréquente dans les vallées du Mississippi et les îles des Caraïbes
Blastomycose, plus fréquente dans les vallées de l’Ohio et du Mississippi, dans le sud-est des États-Unis et autour des Grands Lacs
Aspergillose, souvent associée à l’asthme ou à l’aspergillose bronchopulmonaire allergique
D’autres, comme la zygomycose (mucormycose), l’absidiaire, le rhizopus et le cunninghamingham

Parasites :

Les infections parasitaires sont moins fréquentes aux États-Unis, mais elles peuvent toujours se produire.

Dilofilariose (ver du cœur du chien) : Très répandue dans l’est des États-Unis et au Texas, elle se produit lorsque des personnes sont piquées par des moustiques porteurs des microfilaires de chiens infectés.
Ascaridiose (vers ronds) : On estime qu’environ un milliard de personnes sont infectées par l’ascaridiose dans le monde (plus de 12 % de la population totale). Elle est plus fréquente dans les régions tropicales et subtropicales du monde, mais on peut la trouver dans le sud-est des États-Unis, en particulier dans les zones rurales.
Echinocococcis(Echinococcus granulosus, Echinococcus multiocularis, Echinococcus vogeli) : Rare aux États-Unis, le ténia se propage par contact avec des aliments ou de l’eau contaminés.
Toxoplasmose

Bactérienne :

Les infections bactériennes (autres que celles associées à l’aspiration) sont des causes moins fréquentes.

Pneumonie par aspiration
Brucellose
Nocardia
Autres, dont la syphilis, la lèpre (maladie de Hansen), la tularémie et la maladie des griffes de chat

Granulomes inflammatoires

Les granulomes inflammatoires sont souvent associés à des symptômes sous-jacents liés à la maladie.

Sarcoïdose :

La sarcoïdose est une maladie inflammatoire qui peut toucher de nombreuses régions du corps et commence souvent par un gonflement des glandes, des modifications de la peau, de la fatigue, ainsi que des douleurs et des gonflements articulaires.

Granulomatose sarcoïde nécrosante :

Considérée par beaucoup comme une affection distincte de la sarcoïdose, elle peut être diagnostiquée à tort comme une tuberculose.

Granulomatose bronchocentrique :

Il s’agit d’une affection inflammatoire qui touche les bronchioles et qui est considérée comme une réponse à un type de lésion des poumons.

Maladie inflammatoire de l’intestin :

Dans le cas des maladies inflammatoires de l’intestin (telles que la maladie de Crohn et la colite ulcéreuse), les granulomes peuvent apparaître non seulement dans le tractus gastro-intestinal, mais aussi dans d’autres régions du corps comme les poumons. Dans une étude, 21 % à 36 % des personnes ont présenté des signes de ces granulomes en dehors du tractus gastro-intestinal.

Plusieurs des médicaments utilisés pour traiter les maladies inflammatoires de l’intestin ont également été associés au développement de granulomes pulmonaires (voir ci-dessous).

Expositions environnementales

Il existe un certain nombre d’expositions environnementales différentes qui peuvent entraîner des granulomes pulmonaires.

Pneumonie d’hypersensibilité :

la pneumonie d’hypersensibilité, ou inflammation des poumons due à une réaction allergique, peut survenir lors de différentes expositions. Parmi celles-ci figurent les champignons (tels que Penicillium et Aspergillus), les protéines d’oiseaux et les produits chimiques tels que certains colorants.

Poumon de spa: le poumon de spa peut apparaître chez les personnes qui utilisent des spas, et est causé par le complexe Mycobacterium avium

Bérylliose :

L’exposition au béryllium (généralement sur le lieu de travail) peut entraîner une bérylliose.

Autres expositions aux poussières métalliques :

Un certain nombre d’autres expositions aux poussières métalliques peuvent entraîner des symptômes similaires à ceux de la bérylliose. Il s’agit notamment de l’aluminium, du titane, du zirconium, du cobalt et de la silice.

On pense maintenant que la silice pourrait en fait être le déclencheur de la granulomatose sarcoïde nécrosante mentionnée ci-dessus.

Granulomatose du talc (« poumon du toxicomane ») :

Les granulomes de talc (silicate de magnésium hydraté) sont le plus souvent liés à la consommation de drogues illicites. Elle se manifeste principalement par l’injection de pilules écrasées (d’où le talc) comme les opiacés, les barbituriques et le méthylphénidate.

Rarement, l’inhalation de talc cosmétique (talc présent dans les produits de soins personnels) peut entraîner des granulomes de talc, bien que moins de 10 cas aient été signalés.

Médicaments :

Des réactions indésirables à un certain nombre de médicaments différents ont été associées au développement de granulomes pulmonaires. Cela peut prêter à confusion, car certains de ces médicaments sont utilisés pour traiter des affections associées aux granulomes pulmonaires. En voici quelques-uns :

Méthotrexate
Interféron
Vaccin BCG (Bacillus Calmette-Guerin)
Remicade (infliximab)
Enbrel (etanercept)
Rapamune (sirolimus)
Arava (léflunomide)
Lialda, Apriso, Pentasa, Asacol (mésalamine)
Cimzia (certolizumab)
Humira (adalimumab)
Entyvio (vedolizumab)
Imuran, Azasan (azathioprine)

Maladies auto-immunes/maladies vasculaires du collagène

Les granulomes pulmonaires peuvent se produire dans un certain nombre de conditions auto-immunes différentes.

La polyarthrite rhumatoïde :

Les granulomes pulmonaires (granulomes nécrosants) sont relativement courants chez les personnes atteintes de polyarthrite rhumatoïde et peuvent se produire dans les poumons ainsi que sous la peau (sous-cutanée). Ils peuvent se produire en relation avec la maladie sous-jacente, ou comme une réaction indésirable aux médicaments utilisés pour traiter la maladie.

La maladie de Sjögren :

Un certain nombre de maladies pulmonaires, y compris les granulomes pulmonaires, sont associées à la maladie de Sjögren.

Vascularite :

La vascularite est un terme qui fait référence à une inflammation chronique des vaisseaux sanguins, et peut se produire dans les vaisseaux sanguins n’importe où dans le corps. Les sites les plus courants sont toutefois les poumons et les reins. Les types de vascularite associés aux granulomes comprennent :

Granulomatose avec polyangiite (anciennement appelée granulomatose de Wegener) : Cette affection est plus fréquente chez les personnes âgées de 40 à 60 ans.
Granulomatose esosinophile avec polyangite (anciennement appelée syndrome de Churg-Strauss)

Immunodéficience

L’immunodéficience peut être associée à des granulomes chez les adultes ou les enfants.

Maladie pulmonaire interstitielle granulomateuse-lymphocytaire :

Les granulomes peuvent être associés à une immunodéficience variable commune chez les adultes ou les enfants, et on pense que ces syndromes sont sous-diagnostiqués. Cette maladie est relativement courante et le plus souvent diagnostiquée chez des personnes de 20 ou 30 ans.
Infections respiratoires récurrentes chez les adultes

Cancer

Les granulomes sont généralement associés à des affections bénignes, mais ils peuvent parfois être associés à un cancer :

Granulomatose lymphomatoïde : Les personnes atteintes de leucémie ou de lymphome peuvent présenter des granulomes pulmonaires diffus.
Granulomatose de type sarcoïde : On la retrouve aussi parfois dans le cancer.

Autres affections

Les autres affections dans lesquelles des granulomes pulmonaires peuvent se produire comprennent l’histiocytose pulmonaire à cellules de Langerhans / granulomatose éosinophile (PLCH)

. Il s’agit d’une affection peu commune qui est généralement observée chez les jeunes adultes qui fument. La cause est inconnue.

Diagnostic

En raison de la grande diversité des causes potentielles, le diagnostic des granulomes pulmonaires peut être difficile. En plus d’une anamnèse et d’un examen physique minutieux, des tests de laboratoire, des tests d’imagerie (tels qu’un scanner thoracique), des tests de la fonction pulmonaire et, le plus souvent, une biopsie pulmonaire sont nécessaires.

Histoire et examen physique

Le diagnostic d’un granulome commence par un historique minutieux des symptômes, y compris ceux qui semblent sans rapport avec les poumons. Lorsque les symptômes sont présents, il est important de noter s’ils sont d’apparition récente (aigus) ou s’ils sont en cours depuis un certain temps (chroniques). Le lieu de résidence d’une personne peut aider à réduire les causes fongiques possibles, et des antécédents de voyage peuvent augmenter la probabilité de tuberculose. Les expositions professionnelles (au béryllium, par exemple) doivent également être prises en compte.

Des antécédents d’infections répétées (telles que la sinusite) peuvent être notés chez les personnes immunodéficientes. Les syndromes d’immunodéficience en tant que cause d’infections répétées étant sous-diagnostiqués chez les adultes et les enfants, il est important de faire savoir à votre médecin si vous avez eu des infections répétées des sinus ou d’autres voies respiratoires.

Infections respiratoires récurrentes chez les enfants

Études sur l’imagerie

Un ou plusieurs granulomes pulmonaires sont souvent constatés pour la première fois « par accident » lorsqu’une radiographie ou un scanner du thorax est effectué pour une autre raison. Un scanner thoracique à haute résolution

est une étape très importante dans le diagnostic et l’évaluation d’un granulome pulmonaire, car les dépôts de calcium dans les granulomes les rendent souvent visibles. Pour les personnes qui ont un scanner à plus faible résolution, comme celles qui se soumettent à un dépistage du cancer du poumon, un scanner à haute résolution devrait être effectué. Dans certains cas, une IRM du thorax peut être utile.

Un scanner TEP est souvent effectué si l’on craint un cancer, une vascularite et des maladies inflammatoires, bien que le taux de faux positifs (un scanner qui est suspect pour un cancer mais qui n’est pas un cancer) soit élevé.

Il est important de noter que, chez les personnes diabétiques, les petits granulomes pulmonaires sont souvent mal diagnostiqués sur la TEP comme étant un cancer du poumon.

La TEP peut être utile pour le diagnostic, mais chez les diabétiques, les granulomes pulmonaires sont parfois mal diagnostiqués comme étant un cancer.

Lorsqu’ils évaluent les granulomes pulmonaires possibles, les radiologues examinent un certain nombre de caractéristiques qui peuvent aider à réduire les causes potentielles. En voici quelques-unes :

Localisation : Des conditions différentes tendent à être associées aux granulomes dans différentes régions des poumons. Certaines causes de granulomes sont plus probables si les granulomes se trouvent dans les lobes supérieurs ou le lobe moyen droit, tandis que d’autres sont associées à des granulomes dispersés dans les poumons. Les radiologues peuvent également aider à réduire les causes en notant si les granulomes semblent se trouver près des principaux vaisseaux sanguins ou lymphatiques des poumons.
Nécrose : si le granulome présente des zones de nécrose (mort des tissus), il est plus probable qu’il soit dû à une infection ou à quelques autres causes.
Formation : Le granulome peut être décrit comme « bien formé » (souvent observé avec les sarcoïdes) ou « lâche » ou mal formé (plus fréquent avec la pneumonie d’hypersensibilité).

Tests de laboratoire

Un certain nombre de tests de laboratoire peuvent aider à déterminer les causes des granulomes pulmonaires.

CBC :

Un hémogramme complet (CBC) peut parfois être utile. Par exemple, un nombre accru du type de globules blancs appelés éosinophiles (éosinophilie) peut être observé en cas d’infections parasitaires ou d’aspergillose bronchopulmonaire allergique.
Les causes de l’éosinophilie

Sérologie :

Le diagnostic des infections fongiques en tant que cause de granulomes pulmonaires se fait principalement par des tests sérologiques (analyses de sang), plutôt que par des tests qui isolent les champignons (bien que les champignons puissent être vus sur une lame de microscope après une biopsie).

Tests de dépistage de la tuberculose :

Le test de dépistage de la tuberculose est important pour toute personne atteinte d’un granulome pulmonaire de cause inconnue, qu’elle ait voyagé ou non. Un test cutané ou sanguin peut être effectué, ainsi que des cultures.
Comment la tuberculose est-elle diagnostiquée ?

Tests de dépistage des mycobactéries non tuberculeuses :

Une culture et/ou une PCR pour les mycobactéries atypiques peuvent être envisagées.

Immunoglobulines :

Les IgE et IgE sériques peuvent être augmentées lorsque Aspergillus est responsable d’un granulome.

Procédures

Une bronchoscopie est souvent pratiquée pour visualiser les voies respiratoires et parfois pour effectuer d’autres examens tels qu’un lavage bronchoalvéolaire ou une échographie/biopsie endobronchique. Lors d’une bronchoscopie, un tube flexible est inséré (après sédation) dans la bouche et enfilé jusqu’aux grandes voies respiratoires des poumons.

Échographie endobronchique :

Une sonde à ultrasons peut être attachée à un bronchoscope pour permettre aux médecins de visualiser les régions des poumons proches des voies respiratoires. Avec des outils spéciaux, une biopsie peut être effectuée (biopsie transbronchique) pour les granulomes situés près des voies respiratoires.

Lavage broncho-alvéolaire :

le lavage broncho-alvéolaire est une procédure effectuée lors d’une bronchoscopie, et est considéré comme une méthode très sensible pour détecter une pneumonie d’hypersensibilité comme cause de granulomes. Au cours de la procédure, une solution saline stérile est injectée dans les poumons par le bronchoscope, puis aspirée. L’échantillon obtenu contient des cellules des voies respiratoires inférieures qui peuvent ensuite être examinées au microscope.

Biopsie

Très souvent, une biopsie est nécessaire pour déterminer ou confirmer la cause précise d’un granulome pulmonaire.

Un échantillon de biopsie pulmonaire peut être obtenu de plusieurs façons :

- Biopsie par aspiration à l’aiguille fine : Une biopsie à l’aiguille fine peut être effectuée en insérant une longue et fine aiguille à travers la paroi thoracique et dans un granulome. Elle est pratiquée sous contrôle échographique ou tomodensitométrique. Un petit échantillon est aspiré qui peut ensuite être évalué au microscope.
- Biopsie endobronchique (biopsie transbronchique) : Lorsqu’une bronchoscopie est effectuée, une biopsie peut être réalisée au cours d’une échographie endobronchique (biopsie transbronchique). Dans le cas de la sarcoïdose, une biopsie transbronchique combinée à un scanner TEP a largement remplacé une procédure plus invasive appelée médiastinoscopie (une procédure beaucoup plus invasive) pour établir le diagnostic.
- Biopsie pulmonaire chirurgicale : dans certains cas, une aiguille fine ou une biopsie transbronchique ne permet pas d’obtenir un échantillon suffisamment important pour déterminer la cause d’un granulome et une procédure permettant d’obtenir un échantillon plus important est nécessaire. Une biopsie chirurgicale peut être effectuée de deux manières. Thoracoscopie vidéo-assistée La chirurgie (VATS) est une procédure similaire à une laparoscopie dans l’abdomen. Quelques petites incisions sont faites sur la poitrine, et un échantillon de tissu pulmonaire est prélevé à l’aide d’instruments spécialisés. Plus rarement, une thoracotomie (chirurgie pulmonaire ouverte) est nécessaire pour obtenir un échantillon ou retirer un granulome.

L’évaluation d’un échantillon de biopsie consiste à examiner les cellules au microscope, ainsi que des taches spéciales telles que la coloration à l’argent méthénaminé de Grocott (GMS) pour les champignons, la coloration de Ziehl-Neelson pour les mycobactéries, et autres.

Sous le microscope, certains champignons peuvent être visualisés. Avec l’aspiration, on peut voir des matériaux tels que des matières végétales. Si une nécrose est observée, cela suggère que certaines causes sont plus importantes que d’autres (comme une infection). D’autres substances, telles que le talc, peuvent également être observées.

Autres tests

D’autres tests peuvent être effectués en fonction de la cause sous-jacente suspectée d’un granulome. Si plusieurs granulomes sont présents, ou si d’autres maladies pulmonaires sont présentes en même temps qu’un granulome, il est probable que des tests de la fonction pulmonaire soient également recommandés.

Traitement

Le traitement des granulomes pulmonaires dépendra de la cause sous-jacente. En général, la plupart des granulomes n’ont pas besoin d’être retirés chirurgicalement. Des exceptions peuvent se produire si le ou les granulomes provoquent des symptômes ou si le diagnostic est incertain.

Voici quelques traitements possibles :

De nombreuses infections fongiques (telles que l’histoplasmose) ne nécessitent pas de traitement, car l’organisme a déjà combattu l’infection.
Le traitement de la tuberculose dépend de nombreux facteurs, notamment du fait que la souche soit considérée comme multirésistante. Le traitement est souvent long et peut comprendre une combinaison de médicaments.
En cas de pneumonie hypersensible et d’exposition à des métaux ou à des bains chauds, il est essentiel d’éliminer l’exposition.
Lorsque les granulomes sont liés à une maladie auto-immune, le traitement de la maladie sous-jacente est essentiel.

Les granulomes pulmonaires sont courants (et leur incidence augmentera probablement avec le recours plus large au dépistage du cancer du poumon), mais comme les causes potentielles sont nombreuses, leur diagnostic peut prendre un certain temps. Cela peut être à la fois frustrant et angoissant.

Quelle que soit la cause potentielle, il est important de défendre ses propres intérêts en matière de soins de santé et de poser beaucoup de questions. Parfois, il est judicieux d’obtenir un deuxième avis, tant pour les symptômes que pour les résultats d’un scanner, mais aussi un deuxième avis sur le rapport de pathologie si vous avez subi une biopsie. La lecture des lames de biopsie des granulomes est compliquée, et il peut être nécessaire de faire appel à un pathologiste spécialisé dans la lecture de ces lames.

Sources des articles (certains en anglais)