Les causes de la douleur après une opération de remplacement du genou

Les arthroplasties du genou comptent parmi les interventions chirurgicales orthopédiques les plus courantes et les plus réussies. Une arthroplastie du genou est effectuée lorsque l’articulation du genou est usée, le plus souvent en raison d’une arthrite d’usure.

Lors d’une opération de remplacement du genou, le cartilage usé est enlevé et les extrémités de l’os sont façonnées. Au-dessus des extrémités de l’os, un implant métallique est mis en place, et une cale en plastique est placée entre les implants métalliques. Cette procédure reconstructive est effectuée pour permettre un mouvement souple et indolore de l’articulation.

Lorsqu’une prothèse de genou est effectuée et que la rééducation est terminée, plus de 90 % des bénéficiaires qualifient leur résultat de bon ou d’excellent. Cependant, tout le monde n’a pas un genou sans douleur après l’intervention. Environ 10 % seront moins que satisfaits des résultats.

Certaines des raisons de l’insatisfaction sont évidentes, notamment une infection postopératoire ou une fracture osseuse autour de leur remplacement. Toutefois, la raison la plus courante est le développement d’une douleur persistante autour de l’articulation nouvellement remplacée.

Causes

L’étape la plus importante pour trouver une solution à un malaise persistant est d’abord de déterminer la cause de la douleur. Sans cette connaissance, il est très difficile de trouver un traitement approprié. Les causes les plus courantes de la douleur après une arthroplastie du genou sont les suivantes

• • Desserrage de l’implant: C’est le plus souvent la cause de la douleur des années ou des décennies après la pose de la prothèse du genou ; cependant, elle est rarement la cause de la douleur persistante juste après l’opération.
  • Infection: L’infection est un problème grave et préoccupant. Toute augmentation de la douleur après une prothèse de genou devrait faire craindre une infection. Le plus souvent, les signes d’infection sont évidents, mais des infections subtiles peuvent être la cause d’un malaise persistant.
  • Problèmes fémoro-patellaires (rotule): Les problèmes de rotule sont une cause fréquente de douleur lors d’une arthroplastie du genou. Des forces importantes sont appliquées à la rotule, même dans le cadre d’activités normales, comme se lever d’une chaise ou descendre les escaliers. Obtenir une bonne performance d’une rotule avec une prothèse peut être techniquement difficile, même pour un chirurgien qualifié.
  • Problèmes d’alignement: De nombreux patients se concentrent sur la marque ou le type d’implant de remplacement du genou. Mais la plupart des chirurgiens vous diront que la marque importe beaucoup moins que la qualité de la pose de l’implant. Un implant mal aligné peut ne pas fonctionner correctement, quelle que soit la marque. Les chirurgiens cherchent à savoir si la navigation sur ordinateur peut améliorer l’alignement des implants.

D’autres problèmes peuvent provoquer des douleurs persistantes, comme la bursite, le syndrome de douleur régionale complexe et les nerfs coincés.

Diagnostic

Votre chirurgien prendra plusieurs mesures pour évaluer votre douleur. La première étape consiste simplement à vous parler et à discuter de votre douleur. La douleur peut avoir de nombreuses qualités différentes, et le type de douleur décrit peut aider votre médecin à établir un diagnostic précis.

Alors que la douleur au lever – appelée douleur de démarrage – se résorbe généralement en quelques mois, d’autres types de douleur peuvent suggérer un état plus grave. Dans certains cas, la localisation et le moment de la douleur peuvent aider le médecin à en déterminer la cause sous-jacente.

Votre chirurgien voudra alors examiner le genou. Un examen physique peut aider à identifier une infection, une raideur et des problèmes d’alignement. Il est important de s’assurer que la mécanique de l’arthroplastie du genou est solide. Tout comme l’alignement de votre voiture, il est important que la prothèse de genou soit correctement alignée et équilibrée.

Imagerie

Les rayons X et d’autres études peuvent évaluer l’alignement et le relâchement. Un relâchement subtil peut ne pas apparaître sur une radiographie ordinaire, et une scintigraphie osseuse ou une imagerie par résonance magnétique (IRM) peut être effectuée. En outre, il existe des études d’imagerie spécialisées qui peuvent être réalisées spécifiquement pour évaluer les problèmes liés à l’arthroplastie du genou.

Des radiographies sont parfois effectuées par fluoroscopie (en temps réel) et des radiographies d’effort pour évaluer les ligaments. L’IRM est mieux adaptée aux blessures des tissus mous et peut être particulièrement utile en cas d’infection ou d’inflammation liée à une bursite ou à une tendinite.

Tests de laboratoire

Les études de laboratoire qui sont parfois réalisées comprennent des marqueurs d’inflammation tels que la vitesse de sédimentation des érythrocytes (ESR) et un test de la protéine C-réactive (CRP). L’élévation de ces marqueurs d’inflammation peut indiquer une infection ou d’autres conditions médicales inflammatoires.

L’arthrocentèse (aspiration articulaire) est l’une des procédures les plus couramment pratiquées pour une arthroplastie douloureuse du genou. Elle consiste à insérer une aiguille dans l’articulation du genou pour obtenir un peu de liquide autour de l’implant.

Ce liquide, appelé liquide synovial, peut être analysé en laboratoire pour rechercher des signes d’infection ou de cristallisation anormale autour de l’articulation du genou. Les tests couramment effectués sur le liquide synovial comprennent une numération des globules blancs (WBC), une coloration bactérienne de Gram et des cultures bactériennes.

Selon une étude réalisée en France en 2012, l’infection se produit dans 1 à 3 % des opérations de remplacement du genou et constitue la principale cause des opérations de révision du genou.

Traitement

L’étape la plus importante consiste à comprendre la cause de la douleur, car traiter aveuglément la douleur sans en connaître la cause a peu de chances de donner un bon résultat. Dans certaines situations, la douleur peut être traitée à l’aide de médicaments et de thérapie physique.

Dans d’autres cas, notamment si l’on soupçonne un relâchement, une infection ou des problèmes d’alignement, une autre opération appelée révision de remplacement du genou peut être nécessaire. La chirurgie de révision peut être peu invasive ou nécessiter l’ablation du genou implanté et un nouveau départ.

Parfois, la décision de traiter la douleur après une arthroplastie du genou est urgente, tandis qu’à d’autres moments, il peut être plus approprié de donner au nouveau genou le temps de s’adapter. Votre chirurgien peut vous aider à choisir le traitement le plus approprié pour la cause de votre douleur.

Il existe des situations où la source de la douleur ne peut être identifiée. Dans de tels cas, il est préférable de traiter l’affection de manière conservatrice, car il est peu probable qu’une chirurgie de révision entraîne une amélioration. En cas de doute, demandez un deuxième avis.

Si la grande majorité des opérations de remplacement du genou permettent de soulager la douleur, il y a des personnes qui ne trouvent pas de soulagement, et parfois même la douleur peut être pire qu’avant l’opération.

Bien que ces situations soient inhabituelles, elles peuvent être incroyablement frustrantes. Malgré tout, il est important de rester patient et de ne pas se précipiter pour juger sans une évaluation minutieuse et approfondie par des experts. Cela peut vous exposer à des dépenses inutiles, à une frustration supplémentaire et vous laisser dans un état qui n’est pas meilleur que celui dans lequel vous avez commencé.

Quand la révision d’une prothèse articulaire est nécessaire

Sources des articles (certains en anglais)

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6. Cèdres-Sinaï. Arthrocentèse et arthrographie.

Lectures complémentaires

• Cercek R, Bassett R, Myerthall S. Evaluation de l’arthroplastie totale douloureuse du genou. J Knee Surg. 2015 Apr;28(2):113-8.
• Cyteval, C. et Bourdon, A. Imagerie des infections des implants orthopédiques. J Radiolog Diagnostic Intervention. 2012:93(6):578-89. DOI : 10.1016/j.diii.2012.03.004.
• McDowell M, Park A, Gerlinger TL. L’arthroplastie totale douloureuse du genou. Orthop Clinique Nord Am. 2016 Apr;47(2):317-26.