Lesmétastases leptoméningées sont une complication relativement rare mais grave de cancers tels que le cancer du sein, le cancer du poumon et le mélanome. Le plus souvent observée dans les cancers avancés, l’incidence de la maladie leptoméningée est en augmentation car les personnes vivent plus longtemps avec un cancer avancé.
La maladie leptoméningée peut également être appelée méningite carcinomateuse ou méningite néoplasique. Le plus souvent, les personnes atteintes présentent de multiples symptômes neurologiques, notamment des changements visuels, des problèmes d’élocution, une faiblesse ou un engourdissement d’un côté du corps, une perte d’équilibre, une confusion ou des convulsions. Le diagnostic est généralement posé à l’aide d’une combinaison d’IRM et de ponction lombaire. Les traitements peuvent comprendre une radiothérapie et/ou une chimiothérapie directement dans le liquide rachidien (chimiothérapie intrathécale), ainsi que des traitements systémiques pour le cancer particulier traité.
Anatomie
Contrairement à la propagation du cancer au cerveau lui-même (métastases cérébrales), les métastases leptoméningales impliquent la propagation des cellules cancéreuses au liquide céphalo-rachidien qui baigne le cerveau et la moelle épinière. Elles sont dues à l’ensemencement des cellules cancéreuses dans les leptomeninges, les deux couches les plus internes des méninges qui recouvrent et protègent le cerveau. Les cellules cancéreuses peuvent flotter librement entre ces membranes (l’espace sous-arachnoïdien) dans le liquide céphalo-rachidien (et donc voyager dans le cerveau et la moelle épinière) ou être fixées à la pia-mater. Comme le liquide céphalorachidien est riche en nutriments et en oxygène, les cellules cancéreuses n’ont pas besoin de former de grosses tumeurs pour être viables, comme c’est le cas dans d’autres régions du corps.
Cancers pouvant entraîner des métastases leptoméninales
Les cancers les plus courants qui se propagent aux leptoméninges sont le cancer du sein, le cancer du poumon (à la fois non à petites cellules et à petites cellules) et le mélanome. Parmi les autres cancers où ces métastases se développent parfois, on trouve le tube digestif, les cellules rénales (rein) et la thyroïde, ainsi que certaines leucémies et certains lymphomes.
Incidence
L’incidence des métastases leptoméningales est en augmentation, en particulier chez les personnes atteintes de cancers avancés (stade 4) qui peuvent être contrôlés pendant une période significative grâce à des thérapies ciblées (et notamment chez les personnes atteintes d’un adénocarcinome pulmonaire avec une mutation du R-EGF).
Symptômes
Les symptômes de la carcinomatose leptoméningée peuvent varier considérablement, et comprennent souvent de nombreux problèmes neurologiques. Les médecins utilisent le terme « déficits multifocaux » pour décrire la variété des symptômes qui peuvent se produire. Par exemple, une personne peut présenter des symptômes (décrits ci-dessous) d’encéphalopathie ainsi qu’une radiculopathie.
Les signes et symptômes de ces métastases peuvent inclure :
Radiculopathies
Les radiiculopathies affectent les racines des nerfs spinaux – les fibres nerveuses qui se connectent aux différentes parties du corps via la moelle épinière – et peuvent se produire n’importe où, du cou (cervicales) à la partie inférieure de la colonne vertébrale (lombaires).
Une lésion (telle qu’une compression) de la racine nerveuse vertébrale crée souvent des symptômes dans une autre région. Par exemple, une compression de la racine nerveuse dans le cou peut provoquer une douleur, un engourdissement, des picotements et/ou une faiblesse dans les bras, en plus de la douleur au cou. En cas de compression de la racine nerveuse de la colonne vertébrale dans la région lombaire (également appelée sciatique), une personne peut non seulement ressentir des douleurs dorsales, mais aussi un engourdissement et une faiblesse dans une ou deux jambes, souvent avec une sensation électrique qui se propage le long de la jambe.
Paralysie des nerfs crâniens
L’atteinte des nerfs crâniens peut provoquer des symptômes qui varient selon le ou les nerfs crâniens concernés. La paralysie des nerfs crâniens la plus connue est sans doute la paralysie de Bell, une affection qui provoque une chute d’un côté du visage.
Les symptômes qui peuvent se manifester en fonction du nerf affecté sont les suivants :
- Le nerf olfactif : Changements de l’odeur et du goût
- Le nerf optique : Changements dans la vision ou cécité
- Le nerf oculomoteur : Pupille ne se contracte pas en cas de lumière vive, difficulté à bouger la paupière supérieure
- Le nerf trochléaire : Double vision
- Le nerf trijumeau : Douleur faciale
- Abducens : Vision double (paralysie du sixième nerf)
- Nerf facial : Faiblesse des muscles faciaux
- Vestibulocochléaire : Perte d’audition et vertiges
- Glossopharyngien : Perte d’audition et vertiges
- Vagus : Difficulté à avaler et/ou à parler
- Accessoire vertébral : faiblesse des épaules
- Hypoglossal : Difficulté à parler en raison d’une difficulté à bouger la langue
Encéphalopathie
L’encéphalopathie est un terme général qui signifie inflammation du cerveau, et ses causes sont multiples. Le symptôme cardinal est un état mental altéré. Il peut s’agir de confusion, de changements de personnalité, d’une diminution de la mémoire, d’un manque de concentration, de léthargie et, lorsqu’il est grave, d’une perte de conscience.
Symptômes de l’augmentation de la pression intracrânienne
Avec les métastases leptoméningales, les blocages dans l’écoulement du liquide céphalorachidien peuvent entraîner une pression intracrânienne élevée. Les symptômes peuvent comprendre des maux de tête, des vomissements (souvent sans nausées), des changements de comportement, de la léthargie et une perte de conscience. D’autres symptômes neurologiques peuvent également se manifester en fonction de l’emplacement du blocage.
Symptômes d’un accident vasculaire cérébral
Les cellules cancéreuses du liquide céphalorachidien peuvent également provoquer une obstruction ou une compression des vaisseaux sanguins du cerveau, ce qui peut entraîner un accident vasculaire cérébral. Les symptômes dépendent de la partie du cerveau concernée et peuvent inclure des changements visuels, des modifications de l’élocution, une perte d’équilibre ou de coordination, ou une faiblesse unilatérale.
Symptômes des tumeurs cérébrales
Comme environ 50 à 80 % (selon les études) des personnes atteintes de méningite carcinomateuse présentent également des métastases cérébrales (dans le cerveau plutôt que dans le liquide céphalo-rachidien), il n’est pas rare que les personnes présentent également des symptômes neurologiques liés aux tumeurs cérébrales.
Les métastases cérébrales à certains endroits du cerveau ne présentent aucun symptôme. Lorsque des symptômes apparaissent, ils dépendent de l’emplacement des métastases et peuvent inclure des maux de tête, des crises d’épilepsie, des changements visuels, des difficultés d’élocution, ou un engourdissement ou une faiblesse unilatérale, entre autres.
Les métastases cérébrales dues au cancer du sein sont plus fréquentes chez les femmes jeunes et chez celles qui ont des tumeurs HER2 positives. Les métastases cérébrales dues au cancer du poumon sont également courantes, et surviennent chez environ 40 % des personnes atteintes d’une maladie de stade 4.
Diagnostic
Le diagnostic de la maladie leptoméningée peut être difficile, non seulement en raison du chevauchement des symptômes avec ceux des métastases cérébrales, mais aussi à cause du processus de dépistage. Un indice de suspicion élevé est nécessaire pour s’assurer que les tests appropriés sont effectués pour un diagnostic opportun.
Imagerie
L’imagerie par résonance magnétique (IRM) du cerveau et de la colonne vertébrale, avec ou sans contraste, est la référence en matière de diagnostic des maladies leptoméningales. Parfois, la maladie ne se manifeste que dans la colonne vertébrale et non dans le cerveau, c’est pourquoi il est recommandé de procéder à une scintigraphie complète de la colonne vertébrale et du cerveau. Sur une IRM, les radiologues peuvent voir les méninges enflammées et toute métastase cérébrale coexistante.
Ponction lombaire (ponction lombaire)
Si l’on soupçonne des métastases leptoméningales, une ponction lombaire (rachicentèse) est souvent recommandée comme étape suivante. Avant ce test, les médecins examinent soigneusement l’IRM pour s’assurer qu’une ponction lombaire sera sans danger. Les résultats positifs d’une ponction lombaire sont notamment les suivants
- Des cellules cancéreuses, qui ne sont pas toujours détectées, et une ponction lombaire peut devoir être répétée,
- Un nombre accru de globules blancs (WBC),
- Une teneur accrue en protéines,
- Une diminution du taux de glucose.
Les progrès réalisés dans le domaine des tests de biopsie liquide du LCR à la recherche d’ADN exempt de cellules tumorales pourraient très bientôt améliorer la précision du diagnostic.
Étude du flux de LCR
Si une chimiothérapie intraventriculaire (voir ci-dessous) est envisagée, une étude du débit du liquide céphalorachidien (LCR) peut être réalisée. Cette étude permet de déterminer si des blocages du flux de LCR se sont produits en raison de la tumeur. Si la chimiothérapie est administrée dans une zone bloquée, elle ne sera pas efficace et peut être toxique.
Diagnostic différentiel
Un certain nombre d’affections peuvent imiter les métastases leptoméningales et provoquer des signes et symptômes similaires. En voici quelques-unes :
- Métastases cérébrales : Les symptômes de la maladie leptoméningée et des métastases cérébrales peuvent être très similaires, et les deux sont souvent diagnostiqués ensemble.
- Méningite bactérienne : Cela inclut la méningite à méningocoques ou la méningite tuberculeuse.
- Méningite virale : Ces affections comprennent la méningite à cytomégalovirus, l’herpès simplex, la méningite d’Epstein-Barr et la méningite varicelle-zona.
- Méningite fongique : Elle comprend l’histoplasmose, la cocciodiomycose et la cryptococcose.
- Encéphalopathie toxique/métabolique : L’encéphalopathie médicamenteuse (souvent due aux médicaments anticancéreux, aux antibiotiques ou aux analgésiques) peut créer des symptômes similaires aux métastases leptoméningés.
- Métastases vertébrales épidurales ou extramédullaires
- Syndromes paranéoplasiques
- Sarcoïdose
Traitement
Le traitement des métastases leptoméningales dépend de nombreux facteurs, dont la gravité des symptômes, le type de cancer primaire, l’état de santé général de la personne, la présence d’autres métastases, etc.
Les métastases leptoméningales sont difficiles à traiter pour plusieurs raisons. La première est qu’elles surviennent souvent à un stade avancé du cancer et après qu’une personne ait été malade pendant une longue période. C’est pourquoi les personnes atteintes de la maladie peuvent être moins aptes à tolérer des traitements tels que la chimiothérapie.
Comme pour les métastases cérébrales, la barrière hémato-encéphalique pose des problèmes lors du traitement. Ce réseau serré de capillaires est conçu pour empêcher les toxines de pénétrer dans le cerveau, mais pour la même raison, il limite l’accès aux médicaments de chimiothérapie dans le cerveau et la moelle épinière. Certaines thérapies ciblées et certains médicaments d’immunothérapie peuvent cependant pénétrer cette barrière.
Enfin, les symptômes liés à la maladie leptoméningée peuvent progresser rapidement, et de nombreux traitements du cancer agissent relativement lentement par rapport à la progression de la maladie.
En plus des stéroïdes souvent utilisés pour contrôler le gonflement du cerveau, les options de traitement peuvent comprendre les éléments suivants
Radiothérapie
La radiothérapie (ou thérapie par faisceaux de protons) est le traitement le plus rapidement efficace des maladies leptoméningales. Le plus souvent, le rayonnement externe fractionné est dirigé vers des zones où des groupes de cellules cancéreuses provoquent des symptômes.
Chimiothérapie intraventriculaire
Comme les médicaments de chimiothérapie administrés par voie intraveineuse ne traversent généralement pas la barrière hémato-encéphalique, ils sont fréquemment injectés directement dans le liquide céphalorachidien. On parle alors de chimiothérapie intraventriculaire, LCR ou intrathécale.
La chimiothérapie intrathécale était autrefois administrée par une aiguille de ponction lombaire. Aujourd’hui, les chirurgiens placent généralement un réservoir Ommaya (un système de cathéter intraventriculaire) sous le cuir chevelu, le cathéter se déplaçant dans le liquide céphalorachidien. Ce réservoir est laissé en place pendant toute la durée du traitement de chimiothérapie.
Traitements systémiques
Il est important de contrôler le cancer dans d’autres régions du corps également, c’est pourquoi les spécialistes utilisent souvent des traitements supplémentaires en plus de la chimiothérapie et/ou de la radiothérapie intrathécale.
Certains traitements systémiques pénètrent la barrière hémato-encéphalique et peuvent être utiles en cas de métastases leptoméningales. Dans le cas du cancer du poumon, certains inhibiteurs de l’EGFR et de l’ALK pénètrent la barrière hémato-encéphalique et peuvent aider à traiter ces métastases.
Un inhibiteur du R-EGF en particulier, l’osmertinib (Tagrisso), a une pénétrance élevée dans le LCR et est maintenant recommandé comme traitement de première ligne pour les personnes présentant des mutations du R-EGF et des métastases cérébrales ou leptoméningales.
Dans le cas du cancer du sein HER2-positif, le trastuzumab (Herceptin), thérapie ciblée sur le HER2, semble pénétrer dans le LCR de manière similaire. Dans le cas des mélanomes, les inhibiteurs BRAF tels que le vemurafenib (Zelboraf), le dabrafenib (Tafinlar) et l’encorafenib (Braftovi) peuvent être utiles. Pour divers cancers, les médicaments d’immunothérapie se sont également révélés prometteurs dans le traitement des tumeurs qui se sont propagées au cerveau ou des leptoméninges. Les inhibiteurs immunothérapeutiques de point de contrôle nivolumab (Opdivo) et ipilimumab (Yervoy) ont montré des taux de survie accrus lorsqu’ils sont utilisés ensemble pour traiter les personnes atteintes de mélanome et de métastases leptoméningés.
Soins palliatifs
Dans certains cas, par exemple lorsqu’une tumeur est très avancée, ces types de traitement ne sont pas considérés comme utiles. Dans ces cas, les soins palliatifs peuvent quand même aider énormément à gérer les symptômes.
De nombreux centres anticancéreux disposent désormais d’équipes de soins palliatifs qui travaillent avec les patients pour s’assurer qu’ils bénéficient de la meilleure qualité de vie possible lorsqu’ils vivent avec le cancer. Il n’est pas nécessaire d’être atteint d’un cancer en phase terminale pour bénéficier d’une consultation en soins palliatifs : Ce type de soins peut être bénéfique même pour les cancers précoces et très curables.
Pronostic
En général, le pronostic des métastases leptoméningales est mauvais, l’espérance de vie étant souvent mesurée en mois ou en semaines. Cela dit, certaines personnes qui sont par ailleurs en bonne santé et qui peuvent tolérer les traitements s’en sortent très bien. Ce nombre de survivants à long terme vivant avec une maladie leptoméningée devrait augmenter maintenant que de nouveaux traitements capables de pénétrer la barrière hémato-encéphalique sont disponibles.
Un diagnostic de métastases leptoméningales peut être déchirant. Avec l’amélioration des taux de survie à d’autres cancers, de plus en plus de personnes doivent faire face à cette complication. Heureusement, les progrès récents des thérapies anticancéreuses promettent davantage d’options pour un traitement efficace. Si vous avez reçu un diagnostic de cette complication, sachez qu’une grande partie de ce que vous pouvez entendre et lire concerne le pronostic de cette complication avant ces avancées. Il est important de parler à votre oncologue de votre situation personnelle aujourd’hui.