Le rétrécissement aigu des voies respiratoires qui se produit avec l’asthme et qui se traduit par une toux, une respiration sifflante, une oppression thoracique et/ou un essoufflement est généralement traité par une combinaison de médicaments par voie orale et par inhalation. Parmi ceux-ci, les corticostéroïdes (stéroïdes) sont généralement considérés comme le traitement le plus efficace pour le contrôle à long terme des symptômes de l’asthme. Lorsqu’ils sont utilisés conformément à la prescription, les corticostéroïdes inhalés peuvent réduire la fréquence et la gravité des crises (exacerbations), améliorer la fonction pulmonaire, prévenir l’hospitalisation et diminuer le besoin d’inhalateurs de secours.
Comment fonctionnent les corticostéroïdes
Les médicaments contre l’asthme agissent de différentes manières pour soulager les symptômes de l’asthme causés par l’inflammation qui résulte d’un déclencheur, tel qu’un allergène ou un irritant commun dans l’air. Les bêta-agonistes présents dans les inhalateurs de longue et de courte durée tempèrent l’inflammation en imitant l’hormone adrénaline (épinéphrine) naturellement produite par l’organisme. Les anticholinergiques, également utilisés dans les inhalateurs de longue durée, bloquent l’action des neurotransmetteurs associés aux spasmes et à la constriction des bronches .
Les corticostéroïdes agissent de manière totalement différente. Ce sont des versions synthétiques de l’hormone qui régule de nombreuses fonctions métaboliques clés de l’organisme, notamment l’inflammation et la réponse immunitaire. Lorsque les corticostéroïdes atteignent des niveaux supérieurs à ceux que l’organisme produit habituellement, le système immunitaire « retire son pied de l’accélérateur », réduisant ainsi l’inflammation. Cette réponse anti-inflammatoire est essentielle pour obtenir un contrôle à long terme.
En règle générale, lorsqu’un diagnostic d’asthme est posé, votre médecin vous prescrit un inhalateur de secours pour faire face aux crises aiguës et un second médicament est pris quotidiennement pour réduire votre sensibilité aux déclencheurs aériens. Selon le National Heart, Lung, and Blood Institute, les corticostéroïdes inhalés sont le médicament de premier choix dans la gestion quotidienne des symptômes.
Les médicaments sont administrés soit avec un inhalateur à poudre sèche (DPI) et un aérosol-doseur (MDI), soit avec un appareil appelé nébuliseur, qui délivre le médicament dans un brouillard inhalable.
Les corticostéroïdes sont également essentiels aux thérapies combinées utilisées chez les personnes dont les symptômes d’asthme sont mal contrôlés. Non seulement ils réduisent le risque d’effets secondaires associés aux bêta-agonistes à long terme (BAL), mais ils atténuent presque entièrement la probabilité de tolérance au médicament (lorsque le bêta-agoniste cesse soudainement de fonctionner).
Les corticostéroïdes oraux comme la prednisone ne sont prescrits que dans les cas graves et uniquement pour un usage à court terme en raison du risque d’effets secondaires graves.
Options de traitement
Il existe un certain nombre de corticostéroïdes couramment utilisés pour le contrôle à long terme de l’asthme. Il s’agit notamment de
- Alvesco (ciclésonide)
- Asmanex (mometasone)
- Pulmicort Flexihaler (budésonide)
- Flovent HFA (fluticasone)
- Flovent Diskus (fluticasone sous forme de poudre)
- QVAR RediHaler (béclométhasone)
Parmi les combinaisons les plus couramment prescrites, on trouve Advair (qui associe le salmétérol LABA au fluticasone, un corticostéroïde) et Symbicort (qui associe le formotérol LABA au budésonide, un corticostéroïde).
Si les corticostéroïdes ont tendance à agir de la même manière avec une efficacité similaire, chacun présente des avantages et des inconvénients.
Distribution de médicaments
Lors du choix d’un inhalateur, l’une des principales considérations est de savoir quelle quantité de drogue sortant de l’inhalateur se dépose effectivement dans les voies respiratoires des poumons.
Dans l’ensemble, les inhalateurs de type Alvesco, Flovent Diskus, Pulmicort Flexihaler et Qvar RediHaler ont tendance à délivrer des médicaments plus actifs que les inhalateurs de type Asmanex et Flovent HFA.
Cela ne signifie pas nécessairement que les effets thérapeutiques des inhalateurs-doseurs sont inférieurs à ceux des inhalateurs-doseurs ; ils ne le sont généralement pas. Cela ne peut poser un problème que si un espaceur est utilisé. Dans ce cas, un DPI comme Alvesco ou Qvar RediHaler, qui délivrent tous deux 50% du médicament actif dans les poumons, peut être moins affecté par un espaceur qu’un MDI comme Asmanex, qui n’en délivre que 11%.
En comparaison, les nébuliseurs peuvent parfois donner des résultats supérieurs à ceux de l’un ou l’autre des inhalateurs. Toutefois, leur utilisation est limitée par le fait que l’appareil est coûteux et non portable. En outre, plusieurs des nouveaux corticostéroïdes comme Alvesco et Asmanex ne peuvent pas être administrés par nébuliseur. Malgré cela, les nébuliseurs peuvent être une meilleure option pour les enfants, les personnes qui ne sont pas en mesure de faire fonctionner confortablement les inhalateurs et celles qui ont besoin de doses plus importantes.
Effets secondaires
De manière générale, les corticostéroïdes inhalés présentent un risque relativement faible d’effets secondaires, notamment par rapport aux corticostéroïdes oraux. Les effets secondaires les plus courants, le muguet (candidose buccale), le mal de gorge (pharyngite) et l’enrouement, touchent moins de 5 % des utilisateurs et peuvent nécessiter l’utilisation d’un espaceur pour aider à soulager les symptômes.
Chez certains enfants, les corticostéroïdes inhalés peuvent nuire à la croissance, généralement de moins d’un demi-pouce. Cependant, les doses normales n’ont généralement pas cet effet. (Il est toutefois important de noter qu’un mauvais contrôle de l’asthme lui-même est également associé à un retard de croissance).
Des symptômes systémiques graves peuvent apparaître lorsque la dose quotidienne est élevée (1 000 à 1 500 microgrammes par jour), ce qui augmente le risque de prise de poids, d’insomnie, de sautes d’humeur, d’amincissement de la peau, de cataractes, de glaucome et d’ostéoporose.
Heureusement, la plupart des corticostéroïdes inhalés utilisés aujourd’hui se situent bien en dessous de ce seuil. En comparaison, une dose élevée de corticostéroïdes sans espaceur est définie comme :
- Alvesco : 320 microgrammes par jour
- Asmanex : 440 microgrammes par jour
- Pulmicort Flexihaler : 400 microgrammes par jour
- Flovent HFA : 440 microgrammes par jour
- Flovent Diskus : 440 microgrammes par jour
- QVAR RediHaler : 672 microgrammes par jour
En revanche, les anciens médicaments comme l’Azmacort (triamcinolone) et l’Aerobid (flunisolide) nécessitaient respectivement 1 200 et 1 250 microgrammes. Ces deux médicaments ont été abandonnés aux États-Unis.
Coûts
Le coût quotidien de l’utilisation d’un inhalateur de corticostéroïdes peut varier en fonction du nombre de bouffées dont vous avez besoin par jour. Asmanex est le premier corticostéroïde inhalé approuvé par la Food and Administration américaine à être utilisé comme dose de départ quotidienne unique. Cela peut réduire vos coûts par rapport à d’autres médicaments, qui nécessitent généralement deux doses par jour.
Cependant, les autres corticostéroïdes nécessitent plus de bouffées par jour pour gérer les symptômes. Dans les cas graves, quatre bouffées de Flovent par jour peuvent suffire, tandis que le Qvar peut en nécessiter jusqu’à huit pour obtenir le même effet.
Autres considérations
Les recherches suggèrent que les CSI n’augmentent pas le risque de malformations congénitales et qu’ils peuvent être utilisés en toute sécurité à faibles doses tout au long de la grossesse.
Choisir la meilleure option
Il y a de nombreux facteurs à prendre en compte pour choisir le bon corticostéroïde pour votre asthme. Certains peuvent être basés sur les différences connues entre les médicaments, d’autres sur une préférence personnelle. Souvent, il est nécessaire d’essayer plusieurs inhalants pour voir comment ils agissent ou si vous ressentez des effets secondaires. Le prix, ainsi que la couverture médicale et les programmes d’assistance aux patients, peuvent également jouer un rôle.
En fin de compte, le « bon » inhalateur est celui qui fonctionne pour vous en tant qu’individu. Si votre premier réflexe est d’opter pour le dernier médicament, n’oubliez pas que « nouveau » ne signifie pas toujours « meilleur ». Optez pour l’inhalateur de corticostéroïdes qui utilise la plus faible dose permettant de contrôler vos symptômes avec le moins d’effets secondaires possible.
Sources des articles (certains en anglais)
- Corticostéroïdes : AAAAI. L’Académie américaine d’allergie, d’asthme et d’immunologie. Publié en 2019.
- Bêta 2 agonistes. Centre national d’information sur les biotechnologies, Bibliothèque nationale de médecine des États-Unis. Publié le 29 octobre 2019.
- Gosens R, Gross N. The mode of action of anticholinergics in asthma. Eur Respir J. 2018;52(4) doi:10.1183/13993003.01247-2017
- Barnes PJ. Comment les corticostéroïdes contrôlent l’inflammation : Conférence du prix Quintiles 2005. Br J Pharmacol. 2006;148(3):245-54. doi:10.1038/sj.bjp.0706736
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- PREDNISONE. Bibliothèque nationale de médecine des États-Unis, Institut national de la santé. 17 novembre 2017.
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