La mort cérébrale est l’un des diagnostics les plus graves qu’un neurologue puisse faire. Contrairement aux formes graves de coma, un diagnostic de mort cérébrale signifie qu’il n’y a pas de retour possible. Médicalement, la mort cérébrale est la mort.
Si le diagnostic est posé correctement, il suffit de s’assurer que le patient est dans un coma de cause connue et irréversible, et que certains résultats de l’examen physique sont absents, notamment les réflexes du tronc cérébral et tout effort pour respirer pendant un test d’apnée. Le test d’apnée consiste à donner de l’oxygène au patient, mais à éteindre le ventilateur pour permettre au dioxyde de carbone de s’accumuler dans le système, ce qui déclenche normalement une tentative de respiration. Il n’existe pas de cas bien documenté où un diagnostic de mort cérébrale a été posé avec soin et où le patient s’est ensuite rétabli de manière significative.
Cependant, il arrive que les conditions techniques de la mort cérébrale ne soient pas réunies. Par exemple, dans le cas d’un traumatisme facial grave, il peut être impossible de procéder à un examen fiable des nerfs crâniens. Chez certains patients, il peut être impossible de faire un test d’apnée, soit parce que le patient est trop instable, soit parce qu’il a acquis une tolérance au dioxyde de carbone, comme on le voit chez certains patients atteints d’une maladie pulmonaire obstructive chronique ou d’apnée grave du sommeil. Dans ces cas, des tests supplémentaires sont nécessaires.
En outre, le diagnostic de mort cérébrale étant très grave, de nombreuses familles préfèrent faire procéder à des tests supplémentaires avant de prendre la décision d’arrêter la ventilation mécanique ou d’envisager un don d’organe.
Électroencéphalographie (EEG)
Un EEG est utilisé pour mesurer l’activité électrique dans le cerveau. Il est le plus souvent utilisé lorsqu’un médecin craint que quelqu’un ne souffre de crises ou d’épilepsie. En cas de mort cérébrale, plutôt que de rechercher une activité anormale, l’EEG recherche n’importe quel type d’activité. Une petite activité électrique peut sembler être présente, mais elle représente en fait un artefact dû à un signal provenant d’appareils voisins ou du battement du cœur, et ne doit pas dépasser un certain seuil afin de répondre aux critères de diagnostic de la mort cérébrale.
Potentiels évoqués somatosensoriels (PES)
Comme un EEG, les SSEP évaluent la façon dont l’électricité circule dans le corps, y compris le cerveau. Plutôt que d’examiner uniquement l’activité cérébrale spontanée, les SSEP impliquent que le système nerveux est stimulé par de légères décharges électriques, généralement au niveau du nerf médian. Normalement, ces chocs sont enregistrés comme un signal reçu dans le cerveau, qui peut être mesuré par une électrode placée sur la tête du patient. L’absence de ces signaux indique que le cerveau n’est plus en mesure de recevoir ces messages.
Angiographie
Lors d’une angiographie cérébrale, un colorant de contraste est injecté dans les vaisseaux du corps, et le cerveau est observé sur un moniteur pendant que le patient subit une série de rayons X. Cela permet d’examiner de près la façon dont le sang circule dans le corps. En cas de mort cérébrale, les vaisseaux du cerveau ne se remplissent pas comme ils le feraient normalement.
Dopplers transcrâniens
Un examen doppler transcrânien utilise des ondes ultrasonores pour évaluer le flux sanguin dans le cerveau. Lors de la mort cérébrale, le cerveau peut gonfler de manière à augmenter la résistance des vaisseaux sanguins, ce qui minimise le flux sanguin. Ces modifications du flux sanguin peuvent être observées dans le doppler transcrânien.
Tests de médecine nucléaire
La médecine nucléaire implique l’injection d’un radio-isotope dans le cerveau. Cet isotope est une substance chimique qui se déplace avec le flux sanguin. L’isotope se désintègre, ce qui entraîne une libération d’énergie qui est détectée par des capteurs et convertie en une image numérique. Si le cerveau est sain et actif, il aura l’air de s’allumer sur le moniteur lorsque le sang s’écoulera dans le tissu cérébral. Dans un examen de mort cérébrale, l’isotope le plus courant est appelé technétium-99m hexaméthylpropylèneamine oxime. Si le patient est en état de mort cérébrale, le scanner ne reçoit aucun signal du cerveau. C’est ce qu’on appelle parfois le « phénomène du crâne creux ».
Rassembler tous les éléments
Ces techniques sont largement acceptées comme des tests supplémentaires, bien que généralement inutiles, pour un examen de mort cérébrale. Toutefois, certaines normes techniques peuvent varier d’un État à l’autre et même d’un hôpital à l’autre. Comme tout type de test, chacun des tests ci-dessus doit être interprété avec soin et dans le contexte des antécédents médicaux connus du patient. Aucun test n’est parfait, et il est donc crucial de prêter une attention particulière aux détails du déroulement du test afin de réduire au minimum le risque d’interprétation erronée des résultats.
La mort cérébrale d’un proche est une expérience traumatisante pour les familles, mais des tests supplémentaires peuvent contribuer à garantir que les décideurs de substitution avancent avec la certitude qu’ils respectent ce que le patient voudrait.
Sources des articles
- Machado C. Diagnostic de mort cérébrale. Neurol Int. 2010;2(1):e2. Publié le 21 juin 2010. doi:10.4081/ni.2010.e2
- Koenig MA, Kaplan PW. Mort cérébrale. Manuel de neurologie clinique Neurophysiologie clinique : Diseases and Disorders. 2019:89-102. doi:10.1016/b978-0-444-64142-7.00042-4
- Berenguer CM, Davis FE, Howington JU. Confirmation de la mort cérébrale : Comparaison de l’angiographie tomographique calculée avec l’examen de perfusion en médecine nucléaire. The Journal of Trauma : Injury, Infection, and Critical Care. 2010;68(3):553-559. doi:10.1097/ta.0b013e3181cef18
Lectures complémentaires
- Eelco F.M. Wijdicks, MD, Ph.D., Panayiotis N. Varelas, MD, Ph.D., Gary S. Gronseth, MD David M. Greer, MD, Evidence-based guideline update : Determining brain death in adults, Report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology, Neurology 74, 8 juin 2010.
- Jerome B. Posner et Fred Plum. Le diagnostic de stupeur et de coma de Plum et Posner. New York : Oxford University Press, 2007.