Instabilité hémodynamique et votre santé

Lors de la détermination du traitement de nombreuses affections médicales – en particulier les affections cardiaques – les prestataires de soins de santé sont souvent invités à prendre en compte le fait que le patient souffre ou non d’une « instabilité hémodynamique ». C’est un terme très courant, mais il peut avoir des significations différentes pour différents professionnels de la santé, en fonction de leur niveau d’éducation et, dans certains cas, du lieu où ils ont été formés. Il est important de comprendre ce qu’il signifie et à quoi il ressemble pour bien saisir l’intention d’un auteur qui l’utilise dans une directive médicale ou un diagnostic.

À première vue, le terme s’explique de lui-même. Hémo- fait référence au sang tandis que -dynamique fait référence au mouvement du sang autour du corps. Le mouvement du sang est pratiquement la seule responsabilité du système circulatoire. La mention de l’instabilité est également évidente. Cela signifie que si les prestataires de soins de santé ne font rien, le processus est instable et risque d’échouer.

Parmi les synonymes courants d’instabilité hémodynamique, citons le collapsus circulatoire, le choc (en particulier le choc décompensatoire), l’hypoperfusion et l’insuffisance cardiovasculaire. En outre, certains termes décrivent les causes de l’instabilité hémodynamique tout en agissant comme synonymes, comme l’hypovolémie et l’hypotension.

Signes

Cela n’arrive pas tout seul. Les patients ne deviennent pas simplement instables sur le plan hémodynamique sans raison. C’est un syndrome qui accompagne (ou annonce) toujours un autre problème, comme une crise cardiaque ou un choc hémorragique.

Face à d’autres affections, voici les signes révélateurs d’un patient hémodynamiquement instable (il suffit de quelques uns pour s’en inquiéter) :

• Peau pâle et froide
• Diaphorèse (transpiration)
• Fatigue
• Pouls très rapide ou très lent (la rapidité peut être soit une réaction à l’instabilité, soit une cause de celle-ci ; la lenteur est presque toujours une cause)
• Hypotension (signe très tardif)
• Essoufflement (pas assez de sang pour atteindre les poumons)
• Douleurs thoraciques (pouvant être liées à un débit sanguin insuffisant dans le cœur)
• Confusion (probablement après la chute de la tension artérielle)
• Perte de conscience (syncope, ce qui est mauvais)

Les médecins ont généralement une définition plus large de l’instabilité hémodynamique que beaucoup d’autres prestataires de soins. Il est très important de comprendre les nuances des réactions du corps à un système circulatoire défaillant lorsqu’on tente d’identifier un patient hémodynamiquement instable. Les médecins, en tant que groupe, ont tendance à bien saisir ces nuances.

L’hypotension (pression artérielle basse) est un signe d’instabilité hémodynamique, mais ce n’est pas la première chose que l’on voit chez un patient instable. Trop souvent, l’hypotension a été utilisée par certains prestataires de soins de santé comme un signe d’instabilité hémodynamique, mais le corps réagira aux fluctuations de la pression artérielle bien avant que ce signe vital particulier puisse être clairement identifié.

Syndrome de combat ou de fuite

Lorsque le système circulatoire est défaillant, plusieurs signes indiquent que l’organisme tente de régler le problème. Presque tous ces signes proviennent du système nerveux sympathique, du dispositif d’accélération du corps et de notre réaction au stress. Le système nerveux sympathique est actionné, entre autres, par l’épinéphrine (également connue sous le nom d’adrénaline) et est souvent appelé « syndrome de combat ou de fuite ». Il s’agit du mécanisme physiologique que le corps humain invoque lorsqu’il a l’impression d’être menacé. L’idée est que le corps se prépare soit à combattre, soit à fuir un prédateur.

Le syndrome de combat ou de fuite concerne principalement la circulation. Lorsque le système nerveux sympathique est stimulé, le flux sanguin se concentre dans de grands groupes de muscles dans les bras et les jambes, ce qui permet de commencer à combattre ou à courir. Le flux sanguin et l’activité du système gastro-intestinal sont temporairement réduits (vous pouvez digérer ce cheeseburger si vous vivez cette rencontre avec le lion de montagne). Le flux sanguin vers les yeux, le nez et le cerveau augmente, ce qui permet de mieux vous entendre et vous voir, ma chère. Les voies respiratoires dans les poumons se dilatent pour laisser passer plus d’air et la rapidité du rythme cardiaque fait que le sang circule plus vite vers les poumons pour rester frais et oxygéné. Enfin, juste au cas où le tigre à dents de sabre recevrait quelques coups de feu, le flux sanguin est détourné de la surface de la peau pour réduire les saignements et les glandes sudoripares interviennent pour aider à refroidir la situation lorsque celle-ci se réchauffe.

Une grande partie de cette réponse sympathique au stress, qui est exactement la même, que le stress provienne d’une diminution de la perfusion (remplissage de sang) dans le cerveau ou parce que le cerveau pense qu’il est sur le point d’être mangé par un zombie, est tout aussi utile lors d’un problème médical que lors d’une apocalypse de zombie.

Les signes cutanés – pâles et froids parce que le sang ne circule pas à la surface et humides à cause de la transpiration (diaphorèse) – cachent le fait qu’il y a une réaction de stress en cours. Remarquez que rien ici ne nécessite une pression artérielle basse. En effet, dans une réaction typique de combat ou de fuite, la pression artérielle augmente, ce qui fait du syndrome de combat ou de fuite une grande réponse aux conditions médicales qui entraînent une perte de pression artérielle.

Quand utiliser l’instabilité hémodynamique

Dans le traitement des affections cardiaques, la stabilité hémodynamique est le principal indicateur du moment où il faut intervenir. Une patiente souffrant de bradycardie ou de tachycardie doit être traitée de manière beaucoup plus agressive en présence d’une instabilité hémodynamique que si elle semble être stable.

De nombreuses directives utilisent ce critère comme test décisif, ce qui rend d’autant plus important de le reconnaître clairement. Il existe des moyens d’évaluer la stabilité hémodynamique avec une surveillance invasive, mais ce n’est pas un syndrome difficile à identifier avec une évaluation clinique correcte.

Choc vs. instabilité hémodynamique

L’instabilité hémodynamique est facile à confondre avec le choc, mais le choc est un terme qui a plusieurs significations et une seule d’entre elles a trait à la capacité ou non d’un patient à faire circuler adéquatement le sang dans son corps. Les deux autres ont trait au fait d’être émotionnellement submergé ou à l’électricité.

Le choc est un état médical dont les types et les niveaux sont définis, contrairement à l’instabilité hémodynamique. Il existe quatre types de choc : cardiogénique, distributif (y compris neurogène, anaphylactique et septique), hypovolémique (y compris hémorragique) et respiratoire (dont certains prestataires de soins ne pensent pas qu’il s’agisse d’un syndrome de choc). Sur l’échelle de mauvais à pire, le choc peut être soit compensé (la pression artérielle reste dans la plage normale), soit décompensé (la pression artérielle est basse). On pourrait dire que le choc décompensé est un choc hémodynamiquement instable.

En ce qui concerne l’identification de la cause sous-jacente de l’état médical d’un patient, comprendre les types de choc et être capable de les identifier va bien au-delà de la simple compréhension de l’instabilité hémodynamique.

Un mot sur l’hypoperfusion

La perfusion est l’un de ces vieux termes qui s’accrochent dans la profession médicale après avoir perdu son emprise sur le reste du lexique moderne. Il signifie « remplir de sang » et est souvent utilisé spécifiquement pour désigner le sang qui remplit les capillaires. Les capillaires sont essentiellement des canaux passifs dans lesquels les globules rouges ne peuvent entrer qu’en file indienne. Les lits capillaires sont comme des éponges et ne se rempliront de sang que si une pression suffisante est exercée pour pousser le sang dans les petits vaisseaux.

L’hypo-perfusion (remplissage) désigne le manque de sang dans les lits capillaires du corps. Cela résulte d’une instabilité hémodynamique mais est synonyme de choc. En fait, les termes choc et hypoperfusion sont totalement interchangeables.

Sources des articles (certains en anglais)

1. Standl T, Annecke T, Cascorbi I, Heller AR, Sabashnikov A, Teske W. The Nomenclature, Definition and Distinction of Types of Shock. Dtsch Arztebl Int. 2018;115(45):757-768. doi:10.3238/arztebl.2018.0757
2. Manuel Merck version professionnelle. Choc. Mis à jour en septembre 2019.
3. Partie 7.3 : Gestion de la bradycardie et de la tachycardie symptomatiques. Circulation. 2005;112(24_suppl). doi:10.1161/circulationaha.105.166558.