Les avantages et les inconvénients de la cyclo-oxygénase (COX)

La douleur due à l’inflammation, que la plupart des gens ressentent à un moment donné de leur vie et qui est un phénomène quotidien pour de nombreuses personnes atteintes d’arthrite, implique l’enzyme cyclooxygénase (COX). La COX est une enzyme qui forme des prostanoïdes – prostaglandines, prostacyclines et thromboxanes – qui sont tous responsables de la réponse inflammatoire. Mais il s’avère que la COX n’est pas si mauvaise que ça ; elle est même nécessaire aux processus cellulaires normaux.

Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) agissent sur la COX pour réduire l’inflammation. Bien qu’ils y parviennent souvent avec succès, certains peuvent annuler certains des effets positifs de la COX dans leurs efforts.

COX-1 contre COX-2

Dans les années 1990, on a découvert qu’il existe deux formes de l’enzyme cyclooxygénase : la COX-1 et la COX-2. Cette dernière est responsable de l’inflammation. On sait que la COX-1 est présente dans la plupart des tissus de notre corps. Dans le tractus gastro-intestinal, la COX-1 maintient la paroi normale de l’estomac et des intestins, protégeant l’estomac des sucs digestifs. L’enzyme est également impliquée dans les fonctions rénales et plaquettaires.

La COX-2, en revanche, se trouve principalement sur les sites d’inflammation. La COX-1 et la COX-2 produisent toutes deux les prostaglandines qui contribuent à la douleur, à la fièvre et à l’inflammation, mais comme le rôle principal de la COX-1 est de protéger l’estomac et les intestins et de contribuer à la coagulation du sang, l’utilisation de médicaments qui l’inhibent peut entraîner des effets secondaires indésirables.

Les AINS traditionnels

Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), couramment prescrits pour traiter de nombreux types d’arthrite, agissent en inhibant les prostaglandines. Les AINS traditionnels, comme Motrin (ibuprofène), l’aspirine et Aleve (naproxène), bien qu’efficaces, peuvent causer des problèmes gastro-intestinaux, notamment des ulcères, car ils sont non sélectifs, c’est-à-dire qu’ils inhibent à la fois la COX-1 et la COX-2.

L’inhibition de la COX-2 par les AINS traditionnels est utile pour réduire l’inflammation, mais l’inconvénient est que l’inhibition de la COX-1 peut entraîner des effets secondaires tels que des hémorragies gastro-intestinales puisque l’enzyme est empêchée de remplir sa fonction protectrice dans le tube digestif. Pour cette raison et d’autres effets similaires, ils ne sont pas recommandés si vous avez ou avez eu des ulcères d’estomac, de l’asthme, de l’hypertension, une maladie des reins ou du foie.

AINS sélectifs de la COX-2

À la fin des années 1990, les entreprises pharmaceutiques ont mis au point plusieurs AINS qui inhibent également les prostaglandines, mais ne ciblent que la COX-2. L’objectif de ces AINS est de réduire la douleur et l’inflammation sans perdre la protection de la COX-1 dans le tractus gastro-intestinal, ce qui entraîne moins d’effets secondaires. Ces médicaments, appelés inhibiteurs de la COX-2, étaient le Celebrex (celecoxib), le Vioxx (rofecoxib) et le Bextra (valdecoxib). Parmi ceux-ci, Celebrex est le seul inhibiteur de la COX-2 qui reste sur le marché aux États-Unis. Le Vioxx et le Bextra ont tous deux été retirés du marché américain en raison du risque potentiel accru de crise cardiaque et d’accident vasculaire cérébral.

Depuis le retrait du Vioxx en 2004, la Food and Drug Administration (FDA) américaine a examiné toute la classe de médicaments, y compris tous les AINS et les inhibiteurs de la COX-2 vendus en vente libre ou sur ordonnance, et a ajouté des avertissements sur les risques cardiovasculaires dans les instructions de prescription et/ou sur les étiquettes des médicaments.

Deux autres inhibiteurs de la COX-2, Arcoxia (étoricoxib) et Prexige (lumiracoxib), qui sont tous deux prescrits dans d’autres pays, ont été rejetés par la FDA. Le Prexige a été retiré du marché en Australie et au Canada en raison de complications hépatiques connexes.

Les inhibiteurs de la COX-2 ciblent la douleur et l’inflammation avec moins d’effets secondaires gastro-intestinaux. Ils ne semblent pas non plus affecter les plaquettes comme le font les AINS non sélectifs, ce qui signifie que les inhibiteurs de la COX-2 peuvent ne pas augmenter le risque de saignement autant que les inhibiteurs de la COX-1 lorsqu’ils sont utilisés avec des anticoagulants, comme la warfarine.

C’est pourquoi votre médecin peut vous prescrire un inhibiteur de la COX-2 au lieu d’un AINS traditionnel si vous avez besoin de soulager à la fois l’inflammation et la douleur, si vous prenez des anticoagulants et/ou si vous avez eu des ulcères ou des saignements gastro-intestinaux, ou si vous êtes exposé à ces problèmes. Si vous avez simplement besoin de soulager la douleur, le Tylenol (acétaminophène) peut être envisagé à la place.

Avertissements concernant les AINS

Les avertissements figurant sur les étiquettes des AINS ont été renforcés par la FDA en 2015 et révisés pour tenir compte des informations actualisées concernant tous les AINS et les risques cardiovasculaires, notamment :

• Votre risque accru de crise cardiaque ou d’accident vasculaire cérébral peut commencer au cours des premières semaines d’utilisation d’un AINS, mais il peut être plus élevé au fur et à mesure que vous utilisez le médicament, ainsi qu’à des doses plus élevées.
• Bien qu’on ait cru autrefois que tous les AINS présentaient le même risque, on ne sait pas aujourd’hui si certains AINS (dont Celebrex) présentent un risque plus élevé de crise cardiaque ou d’accident vasculaire cérébral que d’autres.
• Le risque accru de crise cardiaque ou d’accident vasculaire cérébral lié à l’utilisation d’AINS s’applique à tous, qu’ils souffrent ou non d’une maladie cardiaque ou de ses facteurs de risque.
• Si vous souffrez d’une maladie cardiaque ou présentez des facteurs de risque de maladie cardiaque, votre risque de crise cardiaque ou d’accident vasculaire cérébral est plus élevé après l’utilisation d’un AINS que pour les personnes ne présentant pas les mêmes facteurs de risque.
• Le fait d’être traité par AINS après une première crise cardiaque est associé à un risque de décès plus élevé au cours de la première année que pour les pairs qui ne sont pas traités par AINS.
• L’utilisation d’AINS augmente le risque d’insuffisance cardiaque.

Si les AINS et les inhibiteurs de la COX-2 sont tous deux considérés comme des options thérapeutiques importantes pour l’arthrose, la polyarthrite rhumatoïde et la spondylarthrite ankylosante, les avantages et les risques doivent être considérés pour chaque individu. Votre risque cardiaque personnel, ainsi que vos antécédents médicaux, votre âge et vos médicaments actuels, aideront à déterminer le meilleur type d’AINS pour traiter votre arthrite.

Sources des articles (certains en anglais)

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11. Food & Drug Administration des États-Unis. Communication de la FDA sur la sécurité des médicaments : La FDA renforce l’avertissement selon lequel les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) autres que l’aspirine peuvent provoquer des crises cardiaques ou des accidents vasculaires cérébraux. fda.gov 9 juillet 2015
12. Walker C. Tous les inhibiteurs sélectifs de la COX-2 administrés par voie orale sont-ils les mêmes ? A Consideration of Celecoxib, Etoricoxib, and Diclofenac [correction publiée dans Int J Rheumatol. 2019 Jun 2;2019:8635073]. Int J Rheumatol. 2018;2018:1302835. Publié le 9 décembre 2018. doi:10.1155/2018/1302835

Lectures complémentaires

• Fondation de l’arthrite. AINS.
• Solomon DH. Aperçu des inhibiteurs sélectifs de la COX-2. Mise à jour. Mis à jour le 14 avril 2017.
• Administration américaine des denrées alimentaires et des médicaments (FDA). Communication de la FDA sur la sécurité des médicaments : La FDA renforce l’avertissement selon lequel les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) peuvent causer des crises cardiaques ou des accidents vasculaires cérébraux. Mis à jour le 26 février 2018.