Tube endotrachéal : Objectif, procédure et complications

Un tube endotrachéal est un tube en plastique flexible qui est placé par la bouche dans la trachée (trachée) pour aider le patient à respirer. Le tube endotrachéal est ensuite relié à un ventilateur, qui fournit de l’oxygène aux poumons. Le processus d’insertion du tube est appelé intubation endotrachéale.

Il existe de nombreuses raisons pour lesquelles une sonde endotrachéale peut être placée, y compris la chirurgie sous anesthésie générale, un traumatisme ou une maladie grave. Renseignez-vous sur l’intervention, les risques et complications potentiels, et ce à quoi vous pouvez vous attendre.

Intubation equipment sitting on a prep table

Objet

Une sonde endotrachéale est placée lorsqu’un patient est incapable de respirer par lui-même, lorsqu’il est nécessaire d’endormir et de « reposer » une personne très malade, ou pour protéger les voies respiratoires. Le tube maintient les voies respiratoires afin que l’air puisse entrer et sortir des poumons.

Utilise

Il existe un certain nombre d’indications pour le placement d’une sonde endotrachéale qui peuvent être réparties en quelques grandes catégories. Il s’agit notamment des indications suivantes

La chirurgie générale :

Sous anesthésie générale, les muscles du corps, y compris le diaphragme, sont paralysés, et la pose d’une sonde endotrachéale permet au respirateur de faire le travail de respiration.

Enlèvement des corps étrangers :

Si la trachée est obstruée par un corps étranger qui est aspiré (respiré), un tube endotrachéal peut être placé pour aider à l’extraction du corps étranger.

Pour protéger les voies respiratoires contre l’aspiration :

Si une personne souffre d’un saignement gastro-intestinal massif (saignement dans l’œsophage, l’estomac ou l’intestin supérieur) ou d’un accident vasculaire cérébral, une sonde endotrachéale peut être placée pour aider à empêcher le contenu de l’estomac de pénétrer dans les voies respiratoires.

Si le contenu de l’estomac est accidentellement inhalé, une personne peut développer une pneumonie par aspiration, une maladie très grave et potentiellement mortelle.

Pour visualiser les voies respiratoires :

Si l’on soupçonne une anomalie du larynx, de la trachée ou des bronches, telle qu’une tumeur ou une malformation congénitale (défaut de naissance), une sonde endotrachéale peut être placée pour permettre une visualisation minutieuse des voies respiratoires.

Après l’opération :

Après une intervention chirurgicale au niveau de la poitrine, telle qu’une chirurgie du cancer du poumon ou une chirurgie cardiaque, un tube endotrachéal relié à un ventilateur peut être laissé en place pour aider à la respiration après l’opération. Dans ce cas, une personne peut être « sevrée » du respirateur à un moment donné pendant sa convalescence.

Pour soutenir

la respiration : si une personne a des difficultés à respirer en raison d’une pneumonie, d’un pneumothorax (affaissement d’un poumon), d’une insuffisance respiratoire ou d’une insuffisance respiratoire imminente, d’une insuffisance cardiaque ou d’une perte de conscience due à une overdose, à un accident vasculaire cérébral ou à une lésion cérébrale, une sonde endotrachéale peut être placée pour soutenir la respiration.

Certains troubles médicaux (en particulier les troubles neurologiques) peuvent entraîner une paralysie totale ou partielle du diaphragme et peuvent nécessiter une assistance respiratoire. Citons par exemple la sclérose latérale amyotrophique, le syndrome de Guillain-Barré et le botulisme.

Le diaphragme peut également devenir paralysé en raison d’une lésion ou d’une pression sur le nerf phrénique liée à un traumatisme ou à une tumeur dans la poitrine.

Lorsque la sédation est nécessaire :

Si des sédatifs forts sont nécessaires, comme lorsqu’une personne est très malade, une sonde endotrachéale peut être placée pour aider à la respiration jusqu’à ce que les sédatifs puissent être arrêtés.

Chez les prématurés :

La détresse respiratoire chez les prématurés nécessite souvent la mise en place d’une sonde endotrachéale et une ventilation mécanique.

Lorsqu’une concentration plus élevée d’oxygène est nécessaire :

Le placement d’une sonde endotrachéale et la ventilation mécanique permettent de délivrer des concentrations d’oxygène plus élevées que celles de l’air ambiant.
Lorsqu’un ventilateur est nécessaire après une intervention chirurgicale

Avant la procédure

Si vous devez subir une opération sous anesthésie générale, le fait d’arrêter de fumer un jour ou deux avant l’opération peut réduire le risque de complications.

Les tubes endotrachéaux sont des tubes flexibles qui peuvent être fabriqués à partir de différents matériaux. Bien que les tubes en latex ne soient pas couramment utilisés, il est important d’informer votre médecin si vous souffrez d’une allergie au latex.

Tailles

Les tubes endotrachéaux sont disponibles en différentes tailles allant de 2,0 millimètres (mm) à 10,5 mm de diamètre. En général, un tube de 7,0 à 7,5 mm de diamètre est souvent utilisé pour les femmes et un tube de 8,0 à 9,0 mm de diamètre pour les hommes. Les nouveau-nés ont souvent besoin d’un tube de 3,0 à 3,5 mm, un tube de 2,5 à 3,0 mm étant utilisé pour les prématurés.

En cas d’urgence, les médecins devinent souvent la bonne taille, tandis qu’en salle d’opération, la taille est souvent choisie en fonction de l’âge et du poids.

Préparation

Avant de placer une sonde endotrachéale, il faut enlever vos bijoux, en particulier les piercings de la langue. Les personnes ne doivent ni manger ni boire avant l’opération pendant au moins six heures afin de réduire le risque d’aspiration pendant l’intubation.

Pendant la procédure

La procédure de pose d’une sonde endotrachéale varie selon que la personne est consciente ou non. Une sonde endotrachéale est souvent placée lorsqu’un patient est inconscient. Si le patient est conscient, des médicaments sont utilisés pour soulager l’anxiété pendant que la sonde est placée et jusqu’à ce qu’elle soit retirée.

Des étapes précises sont généralement utilisées pendant l’intubation. Tout d’abord, le patient est préoxygéné avec de l’oxygène à 100 % (l’idéal est cinq minutes) pour donner à l’intubateur plus de temps pour intuber. Une voie respiratoire orale peut être utilisée pour maintenir la langue en place et réduire le risque que le patient morde la sonde d’intubation.

Pendant l’opération, l’anesthésiste voudra s’assurer que le patient est complètement paralysé avant d’insérer le tube afin de réduire le risque de vomissement pendant la mise en place et les complications ultérieures.

Chez les patients qui sont éveillés, un médicament anti-nausée (antiémétique) peut être utilisé pour diminuer le réflexe de bâillonnement, et l’anesthésie peut être utilisée pour engourdir la gorge. Dans certains cas, il peut être nécessaire de placer une sonde nasogastrique avant l’intubation, surtout si du sang ou des vomissements sont présents dans la bouche du patient.

Aux urgences, les médecins s’assurent généralement qu’ils sont prêts à pratiquer une cricothyrotomie si l’intubation n’est pas efficace.

Intubation

Lors de l’intubation, le médecin se tient généralement debout à la tête du lit, regardant vers les pieds du patient et avec le patient couché à plat. Le positionnement varie selon le milieu et selon que l’intervention est pratiquée sur un adulte ou un enfant. Chez les enfants, on utilise souvent une poussée de la mâchoire.

Le tube endotrachéal est introduit par la bouche (ou dans certains cas par le nez) à l’aide d’un laryngoscope lumineux (un vidéolaryngoscope Glidescope est particulièrement utile pour les personnes obèses ou si un patient est immobilisé en raison d’une blessure présumée à la colonne cervicale) après avoir écarté la langue.

Le scope est ensuite soigneusement enfilé entre les cordes vocales et dans la trachée inférieure. Lorsque l’on pense que la sonde endotrachéale est au bon endroit, le médecin écoute les poumons et la partie supérieure de l’abdomen du patient pour s’assurer que la sonde endotrachéale n’a pas été insérée par inadvertance dans l’œsophage.

D’autres signes qui suggèrent que la sonde est dans la bonne position peuvent inclure le fait de voir le mouvement de la poitrine avec la ventilation et la formation de buée dans la sonde. Lorsqu’un médecin est raisonnablement sûr que le tube est en position, un brassard à ballonnet est gonflé pour empêcher le tube de se déplacer. (Chez les nourrissons, un ballon peut ne pas être nécessaire). Le tube est ensuite scotché au visage du patient.

Vérification du bon placement

Une fois que le tube est en place, il est important de vérifier qu’il est vraiment à l’endroit approprié pour ventiler les poumons du patient. Un mauvais positionnement est particulièrement fréquent chez les enfants, surtout ceux qui ont subi un traumatisme.

Sur le terrain, les ambulanciers disposent d’un dispositif qui leur permet de déterminer si le tube est dans la bonne position par un changement de couleur. En milieu hospitalier, une radiographie du thorax est souvent effectuée pour assurer un bon positionnement, bien qu’une étude de 2016 suggère qu’une radiographie du thorax seule est inadéquate, tout comme l’oxymétrie de pouls et l’examen physique.

En plus de visualiser directement le passage du tube endotrachéal entre les cordes vocales avec un laryngoscope vidéo, les auteurs de l’étude ont recommandé un détecteur de dioxyde de carbone (capnographie) à la fin de la marée chez les patients qui avaient une bonne perfusion tissulaire, avec une surveillance continue pour s’assurer que le tube ne se déplace pas.

Dans le cas d’un arrêt cardiaque, ils ont recommandé d’utiliser l’imagerie ultrasonore ou un dispositif de détection oesophagien.

Après la procédure

Une fois la sonde endotrachéale en place et le patient branché à un respirateur, les prestataires de soins de santé continueront à surveiller la tubulure et les réglages, et à fournir des traitements respiratoires et une aspiration si nécessaire. Une attention particulière sera également accordée aux soins bucco-dentaires. En raison de l’emplacement de la sonde, les patients conscients seront incapables de parler lorsque la sonde est en place.

Alimentation pendant la ventilation mécanique

Comme pour la conversation, il sera également impossible de manger lorsque la sonde endotrachéale est en place. Lorsque la ventilation mécanique n’est nécessaire que pour une courte période, les liquides intraveineux sont généralement suffisants et peuvent prévenir la déshydratation.

Si la sonde doit être laissée en place pendant plus de quelques jours, un certain type de tube d’alimentation sera nécessaire pour assurer la nutrition et l’accès aux médicaments par voie orale.

Les options comprennent une sonde nasogastrique, une sonde G ou PEG (la PEG ou gastrostomie endoscopique percutanée est similaire à une sonde G mais placée à travers la peau de l’abdomen) ou une sonde J (sonde de jéjunostomie). Rarement, on peut envisager une ligne centrale par laquelle la nutrition est assurée (nutrition parentérale totale).

Complications et risques

La pose d’une sonde endotrachéale comporte des risques et des complications à court et à long terme. Les complications à court terme peuvent inclure :

- Bleeding
- Placement du tube dans l’œsophage : L’une des complications les plus graves est le mauvais placement de la sonde endotrachéale dans l’œsophage. Si cela passe inaperçu, le manque d’oxygène dans l’organisme peut entraîner des lésions cérébrales, un arrêt cardiaque ou la mort.
- Un enrouement temporaire lors de l’enlèvement du tube
- Blessure à la bouche, aux dents ou aux structures dentaires, à la langue, à la glande thyroïde, au larynx, aux cordes vocales, à la trachée ou à l’œsophage. Les blessures dentaires (en particulier aux incisives supérieures) surviennent dans environ une intubation sur 3000.
- Infection
- Pneumothorax (affaissement d’un poumon) : Si la sonde endotrachéale est trop avancée de sorte qu’elle n’entre que dans une bronche (et ne ventile donc qu’un seul poumon), une ventilation inadéquate peut se produire ou un collapsus d’un poumon.
- Aspiration du contenu de la bouche ou de l’estomac pendant la mise en place, ce qui peut entraîner une pneumonie par aspiration
- Besoin persistant d’une assistance respiratoire (voir ci-dessous)
- Atelectasis : Une ventilation inadéquate (fréquence respiratoire trop faible) peut entraîner l’affaissement des plus petites voies respiratoires, les alvéoles provoquant une atélectasie (affaissement partiel ou complet d’un poumon).

Les complications à long terme qui peuvent persister ou survenir plus tard peuvent inclure :

Sténose trachéale, ou rétrécissement de la trachée : Elle est plus fréquente chez les personnes qui ont besoin d’une intubation prolongée, et se produit une fois chez environ 1 % des personnes qui ont été intubées
Tracheomalacia
Lésions de la moelle épinière
Fistule trachéo-oesophagienne (passage anormal entre la trachée et l’oesophage)
Paralysie des cordes vocales : Une complication rare qui peut provoquer un enrouement permanent

L’ablation du tube endotrachéal

Avant d’enlever une sonde endotrachéale (extubation) et d’arrêter la ventilation mécanique, les médecins évaluent soigneusement le patient afin de prédire s’il sera capable de respirer par lui-même ou non. Cela comprend :

Capacité à respirer spontanément: Si un patient a été anesthésié pendant l’opération, il sera généralement autorisé à se sevrer du respirateur. Si une sonde endotrachéale est placée pour une autre raison, différents facteurs peuvent être utilisés pour déterminer s’il est temps, comme l’utilisation des gaz sanguins artériels ou l’examen du débit expiratoire de pointe.
Niveau de conscience: En général, un niveau de conscience plus élevé (échelle de coma de Glasgow supérieure à huit) prédit une plus grande chance de réussite du sevrage.

Si l’on pense que le tube peut être raisonnablement retiré, on enlève la bande qui maintient le tube endotrachéal sur le visage, on dégonfle le brassard et on retire le tube.

Incapacité de sevrage ou difficultés de sevrage

Pour certaines personnes, le sevrage d’un respirateur ne sera pas possible. Dans ce cas, un patient peut avoir besoin d’une trachéotomie et d’un tube de trachéotomie. Dans d’autres cas, il est probable qu’une personne puisse être retirée du système mais il est difficile de se sevrer d’un respirateur.

Cela peut se produire chez les personnes atteintes de maladie pulmonaire obstructive chronique (MPOC), qui ont subi une opération du cancer du poumon ou pour d’autres raisons. Les patients sont suivis de près pour détecter les signes indiquant que l’extubation peut réussir, et les problèmes potentiels, comme une fuite d’air persistante, sont traités.

Effets secondaires après l’enlèvement

Un mal de gorge après l’opération et un enrouement sont fréquents après l’opération mais ne durent généralement qu’un jour ou deux. Le fait d’être sous respirateur pour une opération est un facteur de risque majeur d’atélectasie, et il est important que les patients toussent après l’opération et deviennent mobiles dès que possible.

Prévention et traitement de l’atélectasie après l’intervention chirurgicale

Il existe de nombreuses utilisations potentielles pour la mise en place d’une sonde endotrachéale et d’une ventilation mécanique. Bien qu’il puisse être effrayant d’apprendre la procédure et les risques potentiels, cette option a fait une énorme différence dans la chirurgie ainsi que dans la stabilisation des personnes en état critique.

Sources des articles (certains en anglais)