Ce que signifie un prestataire hors réseau

Un prestataire hors réseau est un prestataire qui n’a pas passé de contrat avec votre compagnie d’assurance pour un remboursement à un taux négocié.

Certains régimes de santé, comme les HMO et les OEB, ne remboursent pas du tout les prestataires hors réseau (sauf en cas d’urgence), ce qui signifie qu’en tant que patient, vous êtes responsable du montant total facturé par votre médecin s’il n’est pas dans le réseau de votre assureur. D’autres régimes de santé offrent une couverture pour les prestataires hors réseau, mais vos frais seraient plus élevés que si vous consultiez un prestataire faisant partie du réseau.

A patient presents a health insurance card

Fournisseurs en réseau ou hors réseau

Un prestataire de services en réseau est un médecin ou un hôpital qui a signé un contrat avec votre compagnie d’assurance, acceptant d’accepter les tarifs réduits de l’assureur. Par exemple, le médecin peut facturer 160 $ pour une visite au cabinet, mais il a accepté d’accepter 120 $ comme paiement intégral lorsqu’un patient bénéficiant d’une assurance XYZ reçoit un traitement (et il peut avoir accepté d’accepter 110 $ comme paiement intégral lorsqu’un patient bénéficie d’une assurance ABC). Ainsi, si le patient a une quote-part de 30 $, l’assureur paie 90 $ et le médecin déduit les 40 $ restants, car ils sont supérieurs au tarif négocié par le réseau (c’est le montant initial de 160 $, réduit de 40 $ pour le ramener au tarif négocié par le réseau de 120 $ ; ce montant est ensuite réparti entre le patient et son assurance, le patient payant la quote-part de 30 $ et le régime d’assurance les 90 $ restants).

Un prestataire hors réseau, en revanche, n’a pas de contrat ou d’accord avec votre compagnie d’assurance (dans la plupart des cas, il sera en réseau avec d’autres assurances, même s’il est hors réseau avec votre assurance). Ainsi, s’ils facturent 160 dollars, ils s’attendent à percevoir la totalité de ces 160 dollars. Votre régime d’assurance peut payer une partie de la facture si le régime inclut une couverture hors réseau. Mais vous devrez payer tout ce qui n’est pas couvert par votre assurance, c’est-à-dire le montant total si votre régime ne couvre que les soins dispensés au sein du réseau.

Pourquoi votre médecin n’est-il pas dans le réseau de votre assureur ?

Il se peut que votre médecin considère que les tarifs négociés par votre assureur ne sont pas adéquats – c’est une raison courante pour laquelle les assureurs choisissent de ne pas adhérer à certains réseaux.

Mais dans certains cas, l’assureur préfère garder le réseau relativement petit afin de disposer d’une base de négociation plus solide avec les prestataires. Si tel est le cas, il se peut que votre médecin soit disposé à rejoindre le réseau, mais que l’assureur ne dispose d’aucune ouverture de réseau pour les services que votre médecin fournit.

De nombreux États ont cependant mis en place des lois sur « tout prestataire consentant » qui empêchent les assureurs de bloquer les prestataires du réseau, pour autant qu’ils soient disposés et capables de répondre aux exigences de l’assureur en matière de réseau. Les États peuvent imposer des règles de « tout prestataire consentant » pour les régimes de santé réglementés par l’État, mais les régimes auto-assurés (qui sont généralement utilisés par les très grands assureurs) sont soumis à une réglementation fédérale plutôt qu’à une réglementation étatique, de sorte que les règles de « tout prestataire consentant » ne s’appliquent pas à ces régimes.

Comment savoir quels sont les prestataires qui ne font pas partie du réseau

Les assureurs santé tiennent à jour des répertoires de réseau qui répertorient tous les prestataires médicaux qui sont en réseau. Si un prestataire ne figure pas sur la liste, il sera généralement hors réseau. Mais il est également conseillé d’appeler directement le prestataire pour savoir s’il fait partie du réseau de votre régime d’assurance.

Il est important de comprendre qu’une compagnie d’assurance particulière aura probablement différents types de couverture disponibles dans votre État, et que les réseaux peuvent varier d’un type de couverture à l’autre. Par exemple, les régimes d’assurance parrainés par l’employeur d’un assureur peuvent utiliser un réseau plus étendu que les régimes individuels du marché. Ainsi, si vous appelez le cabinet d’un médecin pour savoir s’il souscrit à votre régime d’assurance, vous devrez être plus précis que de dire simplement que vous avez « Anthem » ou « Cigna », car il est possible que le médecin fasse partie de certains réseaux pour ces assureurs, mais pas de tous.

Raisons de recourir aux soins de santé hors réseau

Bien que cela puisse vous coûter plus cher au départ, il peut arriver que vous trouviez nécessaire, voire souhaitable, de faire appel à un prestataire hors réseau.

Parfois, vous n’avez pas le choix, ou il est simplement judicieux de choisir un prestataire de soins de santé hors réseau. Vous trouverez ci-dessous une liste de scénarios dans lesquels vous pouvez faire appel pour obtenir une couverture en réseau, ou celle-ci peut vous être accordée automatiquement (selon les circonstances, vous pouvez faire appel en réseau avant ou après avoir reçu un traitement médical ; voici un exemple

de lettre d’appel en réseau envoyée après qu’une demande de remboursement a été refusée en raison de restrictions liées au réseau) :

Urgences :

En cas d’urgence, vous devez demander l’aide disponible la plus proche. La loi sur les soins abordables (ACA) oblige les assureurs à couvrir les soins d’urgence comme s’ils étaient dispensés dans un réseau, que les soins d’urgence soient obtenus dans un établissement faisant partie ou non du réseau. Toutefois, les urgences et les médecins hors réseau peuvent toujours vous envoyer une facture de solde, et la facturation de solde n’est pas limitée par l’ACA (bien que certains États l’aient limitée). S’il ne s’agit pas vraiment d’une urgence, votre visite ne sera pas traitée comme un traitement en réseau ; vous devez plutôt vous adresser à un prestataire couvert.

Soins spécialisés :

Si vous souffrez d’une maladie rare pour laquelle aucun spécialiste n’est inclus dans votre plan, les soins hors réseau peuvent être essentiels.

Changer de prestataire mettrait votre santé en péril :

Si vous êtes en cours de traitement pour un problème grave ou en fin de vie et que votre prestataire quitte le réseau, il peut être dans votre intérêt de continuer à vous soigner en sortant du réseau. Vous pouvez faire appel à une couverture continue dans le réseau pour une courte période ou un nombre déterminé de visites.

Soins en dehors de la ville :

Si vous avez besoin de soins médicaux en dehors de votre domicile, vous devrez peut-être vous retirer du réseau, mais certains assureurs traiteront votre visite chez un prestataire non participant comme si elle avait lieu dans le réseau. Il se peut toutefois que des prestataires faisant partie du réseau soient disponibles. Si ce n’est pas une urgence, il est donc préférable de contacter d’abord votre assureur pour le savoir.

Problèmes de proximité :

L’ACA exige des assureurs qu’ils maintiennent des réseaux de prestataires adéquats en fonction de la distance et du temps que les membres doivent parcourir pour atteindre un prestataire médical, mais les directives en termes de ce qui est adéquat varient d’un État à l’autre. Si vous vivez dans une zone rurale et qu’il n’y a pas d’accès réaliste à un fournisseur en réseau dans votre région, le maintien de votre santé peut dépendre du recours à un médecin non-participant. Dans ce cas, vous pourrez peut-être faire appel à un prestataire hors réseau dans votre région.

Les catastrophes naturelles :

Les inondations, les incendies généralisés, les ouragans et les tornades peuvent détruire les installations médicales et obliger les gens à évacuer vers d’autres régions où ils doivent se faire soigner. Parfois, ces patients peuvent bénéficier des tarifs du réseau dans le cadre d’une déclaration d’urgence par l’État ou le gouvernement fédéral.

Les prestataires hors réseau peuvent toujours vous facturer même si votre assurance couvre une partie des coûts

Il est important de noter que même si votre compagnie d’assurance traite vos soins hors réseau comme s’ils étaient en réseau, la loi fédérale n’oblige pas le prestataire hors réseau à accepter le paiement de votre compagnie d’assurance comme un paiement intégral.

Par exemple, supposons que votre compagnie d’assurance applique un taux « raisonnable et habituel » de 500 dollars pour une certaine procédure et que vous avez déjà payé votre franchise en réseau. Vous vous retrouvez alors dans une situation où un prestataire hors réseau effectue la procédure, mais c’est l’un des scénarios décrits ci-dessus et votre assureur accepte de payer les 500 dollars. Mais si le prestataire hors réseau vous facture 800 $, il peut toujours vous envoyer une facture pour les 300 $ restants.

C’est ce qu’on appelle la facturation au prorata, et elle est généralement légale si le prestataire n’est pas dans le réseau de votre caisse maladie.

De nombreux États ont abordé cette question pour les cas où le patient recherchait des soins d’urgence ou se rendait dans un établissement médical du réseau sans se rendre compte que certains des prestataires de l’établissement n’étaient pas du réseau. Cela peut arriver avec des prestataires qui n’interagissent pas du tout avec le patient, comme les radiologues, ou des prestataires qui pourraient interagir avec le patient principalement lorsqu’ils ne sont pas au courant des services fournis, comme les anesthésistes ou les chirurgiens assistants.

Certains États ont imposé des réformes très complètes pour protéger les patients dans ces scénarios, tandis que d’autres ont imposé des protections plus modestes, parfois limitées à la simple information du patient que la facturation d’équilibre pourrait (et sera probablement) un problème, mais sans l’interdire. Et d’autres États n’ont pris aucune mesure sur cette question, laissant les patients pris au dépourvu et coincés au milieu de ce qui constitue essentiellement un litige de paiement entre un prestataire médical et une compagnie d’assurance. Comme toujours, les réglementations des États en matière d’assurance maladie ne s’appliquent pas aux régimes d’assurance maladie auto-assurés, qui couvrent la majorité des personnes ayant une assurance maladie parrainée par leur employeur.

Règlement sur l’adéquation des réseaux

L’ACA et les règlements connexes ont mis en place des règles qui s’appliquent aux plans vendus dans les bourses d’assurance maladie. Ces régimes sont tenus de maintenir des réseaux adéquats et des répertoires de réseaux à jour, facilement accessibles en ligne. Mais en 2017, l’administration Trump a commencé à s’en remettre aux États pour la détermination de l’adéquation des réseaux, ce qui a affaibli l’application des normes d’adéquation des réseaux. Et dans les années qui ont suivi la mise en place des plans conformes à l’ACA, les réseaux se sont rétrécis dans un effort pour contenir les coûts des soins de santé. Ainsi, pour les personnes qui achètent une couverture sur le marché individuel, les réseaux sont généralement plus petits que par le passé, ce qui rend essentiel pour les personnes inscrites de vérifier le réseau de tout régime qu’elles envisagent de souscrire si elles veulent continuer à voir un médecin.

Sur les marchés des petits et des grands groupes, les États ont également la possibilité d’examiner les demandes d’affiliation à un régime pour s’assurer que les réseaux sont adéquats. Mais surtout sur le marché des grands groupes, les employeurs ont tendance à avoir une influence considérable lorsqu’ils travaillent avec les assureurs pour s’assurer que les régimes qu’ils proposent à leurs employés ont des réseaux de fournisseurs adéquats.

Sources des articles (certains en anglais)