Bien que nous soyons loin du développement d’un système de survie à la Dark Vador, l’ECMO ou oxygénation extracorporelle par membrane a fait beaucoup de chemin ces dernières années. Bien qu’il s’agisse au départ d’un moyen de thérapie utilisé pour aider les nouveau-nés, un nombre croissant d’adultes reçoivent l’ECMO, et des centres d’ECMO apparaissent partout dans le monde.
Selon l’Organisation de soutien à la vie extracorporelle (ELSO), qui suit de près l’ECMO, depuis 1990, l’ECMO a été utilisée pour aider 58 842 personnes dans le monde entier, et ce nombre augmente chaque année. Bien que près de la moitié de ces cas concernent des nouveau-nés souffrant de problèmes respiratoires, 10 426 cas combinés concernent des adultes souffrant de problèmes respiratoires et cardiaques ou nécessitant une réanimation pulmonaire.
Vue d’ensemble
L’ECMO (alias maintien en vie extracorporel ou ECLS) est un moyen à court terme de maintenir en vie les personnes gravement malades (pensez à une insuffisance pulmonaire ou cardiaque). Plus précisément, l’ECMO permet d’insuffler de l’oxygène dans le sang et d’éliminer le dioxyde de carbone. Elle peut également fournir un soutien hémodynamique (pression sanguine). L’ECMO est un moyen de pontage cardio-pulmonaire partiel et est utilisée en dehors de la salle d’opération. Les machines de pontage cardiopulmonaire complet (machines cœur-poumon) ne sont utilisées que pendant quelques heures au cours de l’opération.
L’ECMO est souvent utilisée pour soulager les poumons et le cœur pendant plusieurs jours, ce qui favorise théoriquement la guérison. Elle est utilisée chez les patients qui, s’ils sont traités d’urgence, ont de bonnes chances de survie et qui, autrement, mourraient probablement sans l’ECMO.
Dès 1944, les chercheurs ont reconnu que le sang passant à travers des membranes semi-perméables s’oxygénait. Cette observation est devenue la base du pontage cardiopulmonaire. Au début, le pontage cardiopulmonaire reposait sur des oxygénateurs à bulles ou à disques qui exposaient le sang directement à l’air. Un des effets néfastes de cette forme précoce de pontage était l’hémolyse ou la destruction des cellules sanguines, ce qui limitait son bénéfice à quelques heures tout au plus. En 1956, la mise au point d’un oxygénateur à membrane a permis de résoudre ce problème et a jeté les bases d’une utilisation plus prolongée de l’ECMO.
Voici les composants d’une ECMO typique :
- échangeur de chaleur
- oxygénateur à membrane
- pompe à rouleaux ou centrifuge
- les tubes du circuit
- les cathéters spécifiques au site d’accès (l’ECMO VV renvoie le sang dans le système veineux par la veine cave supérieure ou l’oreillette droite, et l’ECMO VA renvoie le sang dans le système artériel par l’aorte ou la carotide commune)
Dans certaines configurations, un circuit parallèle contenant une autre pompe et un oxygénateur est utilisé pour aider à l’oxygénation et à l’élimination du dioxyde de carbone. Les débits sont ajustés en fonction d’une surveillance étroite de l’homéostasie du patient : tension artérielle, état acido-basique, fonction des organes terminaux et état des veines mixtes. Il est à noter que seul l’ECMO VA fournit un soutien hémodynamique ou une aide à la pression sanguine. Enfin, bien que le pontage cardio-pulmonaire complet soit branché en salle d’opération sous anesthésie générale, l’ECMO est généralement mis en place sous anesthésie locale.
Les patients sous ECMO sont généralement très malades, et tout le monde ne survit pas à l’expérience. En 2013, l’ELSO a rapporté que dans le monde entier, seulement 72 % des personnes ont survécu à l’ECMO, cette statistique étant fortement penchée en faveur des nouveau-nés qui ont des lésions pulmonaires limitées avant l’intervention. (Il faut garder à l’esprit que les bébés ont de nouveaux poumons et qu’ils entrent donc souvent dans l’ECMO sans la comorbidité ou les lésions pulmonaires qui l’accompagnent, typiques des adultes). De plus, bien que 72 % de toutes les personnes aient survécu à l’ECM, seulement 60 % ont réussi à quitter l’hôpital ou à se faire transférer ; là encore, cette statistique a été pesée en faveur des nouveau-nés. Plus précisément, seuls 56 % des adultes souffrant de problèmes respiratoires ont pu être évacués ou transférés.
Les effets néfastes de l’ECMO comprennent de graves hémorragies internes et externes, des infections, des thromboses (caillots sanguins menaçant la vie à l’intérieur des vaisseaux sanguins) et une défaillance de la pompe. Afin d’atténuer la menace de thrombose, les composants de l’ECMO sont recouverts d’héparine, un anticoagulant.
Quand il est utilisé
Voici quelques situations où l’ECMO est utilisée chez les nouveau-nés :
- l’hypertension pulmonaire persistante du nouveau-né (HPPN)
- le syndrome d’aspiration méconiale néonatale
- Pneumonie ou autre infection grave
- hernie diaphragmatique congénitale
- maladie cardiaque congénitale
Voici quelques situations où l’ECMO est utilisée chez des enfants plus âgés :
- réparation cardiaque post-opératoire
- la pneumonie par aspiration
- Pneumonie
- septicémie
- empoisonnement
- la quasi-noyade
- asthme sévère
- empoisonnement
L’utilisation de l’ECMO fait son chemin dans la médecine pour adultes. Bien que les preuves de son utilisation universelle soient rares (nous avons besoin de vastes essais contrôlés randomisés afin d’élaborer des lignes directrices universelles), des rapports de cas, des études rétrospectives, etc. sont en train d’apparaître, qui suggèrent que l’ECMO peut être utile dans un large éventail de conditions. Il convient de noter que, bien qu’il n’y ait pas de contre-indications absolues à son utilisation, certaines contre-indications relatives, en partie basées sur l’avis d’experts, ont été suggérées, notamment un système immunitaire affaibli (immunosuppression), un risque d’hémorragie grave (coagulopathie marquée), un âge avancé et un IMC élevé.
Voici quelques situations dans lesquelles l’ECMO est utilisée chez les adultes :
- arrêt cardiaque consécutif à un infarctus aigu du myocarde ou à une embolie pulmonaire
- l’insuffisance cardiaque
- insuffisance respiratoire secondaire au symptôme de détresse respiratoire aiguë (SDRA) ou au virus H1N1
Deux informations supplémentaires sur l’ECMO en ce qui concerne les adultes. Premièrement, contrairement aux ventilateurs, l’ECMO évite d’endommager les poumons par un traumatisme (barotraumatisme) ou une atélectasie (affaissement des poumons). Deuxièmement, une méta-analyse (recherche groupée) montre que l’ECMO peut être d’un bénéfice limité chez les personnes qui reçoivent une greffe du cœur, celles qui souffrent de cardiomyopathie virale (une infection virale du cœur) et celles qui souffrent d’arythmies qui n’ont pas répondu au traitement conventionnel.
Enfin, l’ECMO est probablement un traitement que vous n’aurez jamais à rencontrer, ni dans votre vie ni dans celle de vos proches, ce qui est une chance ; l’ECMO est un traitement sérieux et réservé à ceux qui sont très malades. Néanmoins, l’ECMO représente un nouveau moyen prometteur d’aider beaucoup plus de personnes. Même si nous ne développerons peut-être jamais un système de survie qui puisse servir de blindage à Dark Vador, nous affinons encore notre compréhension des systèmes de survie à court terme sur terre
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