L’assurance complémentaire est une assurance supplémentaire ou complémentaire que vous pouvez souscrire pour vous aider à payer les services et les frais que votre assurance ordinaire ne couvre pas.
Certains régimes d’assurance complémentaire prennent en charge la participation aux frais qui accompagne votre régime d’assurance maladie (c’est-à-dire les franchises, les copaiements et la coassurance), ou les services médicaux que votre régime d’assurance maladie ne couvre pas du tout, comme les frais dentaires et les frais d’optique. D’autres régimes complémentaires peuvent vous fournir une prestation en espèces versée sur une certaine période ou vous être donnée en une seule fois. L’argent peut être utilisé pour couvrir la perte de salaire, les frais de transport liés à votre état de santé ou pour payer la nourriture, les médicaments et d’autres dépenses imprévues que vous avez en raison d’une maladie ou d’une blessure.
Medigap : Assurance complémentaire de l’assurance maladie
L’un des types d’assurance complémentaire les plus courants est le Medigap, qui est vendu par des compagnies d’assurance privées aux personnes inscrites à l’assurance maladie d’origine. (Les plans Medigap ne peuvent pas être couplés avec les plans Medicare Advantage).
L’Original Medicare, qui comprend une assurance hospitalière (partie A) et une assurance médicale (partie B), couvre de nombreux services et fournitures médicales, mais pas tous (par exemple, les médicaments sur ordonnance ne sont pas couverts à moins que vous ne soyez couvert par la partie D de l’Original Medicare, et les services tels que les soins de longue durée, les soins dentaires et les soins de base de la vue ne sont pas couverts par l’Original Medicare). Mais même pour les services médicaux couverts par l’Original Medicare, il y a un certain partage des coûts : Une franchise pour les soins hospitaliers (plus une coassurance journalière si votre séjour à l’hôpital dure plus de 60 jours), et une franchise plus une coassurance pour les soins ambulatoires. Vous pouvez souscrire une police Medigap pour couvrir une partie ou la totalité de ces frais de franchise et de coassurance que vous devriez autrement payer vous-même au titre de l’assurance maladie d’origine. Ces frais peuvent être élevés, surtout si vous avez besoin de services ambulatoires importants (comme une dialyse rénale) et que vous devez payer la coassurance de 20 % de la partie B de l’assurance maladie pour la totalité de ces frais.
À l’exception de certains frais médicaux pour des soins reçus en dehors des États-Unis (qui ne sont normalement pas couverts par l’Original Medicare, sauf quelques exceptions très limitées), les plans Medigap ne couvrent pas les coûts des services que l’Original Medicare ne couvre pas du tout, tels que les soins de longue durée ou les services dentaires. Les plans sont plutôt conçus pour payer les frais que vous auriez autrement à payer pour des services qui sont
couverts par l’Original Medicare.
Si vous êtes inscrit à l’Original Medicare (parties A et B) et que vous avez une police Medigap, l’assurance maladie paiera d’abord sa part des coûts des soins de santé couverts. Votre police Medigap couvrira ensuite le reste, dans les limites du régime. Sans Medigap (ou autre couverture complémentaire, comme un régime parrainé par l’employeur ou Medicaid), il n’y a pas de plafond pour les frais à la charge du bénéficiaire de l’assurance maladie d’origine, ce qui explique pourquoi tant de bénéficiaires de l’assurance maladie d’origine maintiennent une couverture complémentaire.
Les plans Medigap C et F comprennent une couverture pour la franchise de la partie B, ainsi que le reste des frais que les bénéficiaires de l’assurance maladie de base devraient autrement payer. Mais à partir de 2020, les plans C et F ne seront plus disponibles pour les nouveaux bénéficiaires de l’assurance maladie. Ceci est le résultat d’une législation promulguée en 2015 ; le législateur a voulu essayer de limiter la surutilisation des services de l’assurance-maladie en s’assurant que les personnes inscrites devraient au moins payer la franchise de la partie B si elles reçoivent des soins ambulatoires, sans que tous leurs coûts soient entièrement couverts par la combinaison de l’assurance-maladie et du Medigap (à partir de 2020, la franchise de la partie B est de 198 $ pour l’année ; elle a tendance à augmenter d’une année à l’autre, mais reste bien inférieure aux frais à la charge des patients dans de nombreux autres types d’assurance maladie, et est bien inférieure à la franchise de la partie A de Medicare).
Bien qu’il existe des plans Medigap qui couvrent tous les frais pour tous les services couverts, ces plans ne peuvent plus être achetés par les personnes qui n’étaient pas déjà éligibles à l’assurance maladie avant le début de l’année 2020. Pour les personnes qui deviennent éligibles à l’assurance maladie à partir du 1er janvier 2020, aucun des plans Medigap disponibles ne couvre la franchise de la partie B (198 $ en 2020). Mais les personnes qui ont déjà des plans Medigap qui couvrent la franchise de la partie B, c’est-à-dire le plan F ou le plan C, peuvent les conserver, et les personnes qui étaient déjà éligibles à l’assurance maladie avant 2020 peuvent toujours demander à bénéficier de ces plans.
Types communs d’assurance complémentaire
Outre les polices Medigap, plusieurs autres types d’assurance maladie complémentaire sont largement vendus aux États-Unis. Ces polices complémentaires peuvent être proposées à titre volontaire par votre employeur ou vous pouvez en acheter une directement auprès d’une compagnie d’assurance.
Couverture des soins dentaires et de la vue
: Les soins dentaires et les soins de la vue ne sont généralement pas inclus dans les plans de santé pour adultes aux États-Unis. La loi sur les soins abordables (Affordable Care Act) exige que les plans individuels et les petits groupes offrent une couverture pour les services dentaires et les soins de la vue pédiatriques, bien que cela puisse être réalisé en intégrant la couverture dans un plan médical ou en l’offrant comme un plan séparé.
Mais il n’est pas nécessaire que les soins dentaires et visuels pour adultes soient offerts ou fournis. L’assurance maladie d’origine ne couvre pas les soins dentaires et visuels de routine (de nombreux plans Medicare Advantage le font cependant), et la plupart des plans d’assurance maladie commerciaux ne le font pas non plus. Les personnes peuvent donc choisir de s’inscrire à un régime distinct qui couvre les soins dentaires et/ou les soins de la vue. Les employeurs proposent souvent cette option comme couverture complémentaire pour les employés, l’employeur payant une partie des primes. Pour les personnes qui n’ont pas la possibilité de bénéficier d’une couverture dentaire et visuelle prise en charge par l’employeur, il existe des régimes disponibles sur le marché de l’assurance privée.
Assurance contre les maladies graves :
L’assurance contre les maladies graves, également connue sous le nom d’assurance spécifique à une maladie, vise à alléger le fardeau financier d’une maladie grave telle que le cancer. Ces polices peuvent fournir une prestation forfaitaire en espèces pour vous aider à payer les coûts supplémentaires liés à votre maladie mais non couverts par votre plan de santé habituel ou votre couverture invalidité. L’argent peut ensuite être utilisé pour payer diverses dépenses, notamment :
- Franchises
- Des spécialistes hors réseau
- Voyage et logement lorsque le traitement est loin de chez soi
- Traitements expérimentaux
- Garde d’enfants et aide au ménage
- Les dépenses courantes, telles que les paiements de voiture, les factures de services publics et les achats de nourriture
Les régimes d’assurance contre les maladies graves comportent généralement une liste très précise de diagnostics qui donneront lieu à un versement. Si vous tombez gravement malade à la suite d’un événement qui ne figure pas sur votre police, le régime ne vous paiera rien, même si vous devez engager des frais importants à cause de la maladie. Il est important de comprendre exactement comment fonctionne la police avant de la souscrire, afin de ne pas être pris au dépourvu dans une situation difficile, en attendant le remboursement de votre assurance maladie grave et en ne le recevant pas.
Les polices d’assurance décès accidentel et les régimes complémentaires d’assurance accident :
Il existe deux types de polices d’assurance contre les accidents, à savoir l’assurance décès et mutilation accidentels (AD&D) et l’assurance maladie contre les accidents. Elles sont souvent combinées et vendues ensemble. Les prestations varient d’un État à l’autre en raison de la réglementation locale en matière d’assurance.
Une police AD&D vous versera une indemnité forfaitaire en espèces si vous êtes le bénéficiaire désigné d’une personne décédée dans un accident. Ces polices peuvent également verser des montants moins élevés si la personne n’est pas décédée mais a perdu un membre, la vue ou a souffert d’une paralysie permanente. L’assurance DMA ne prend pas en charge les décès liés à une maladie, un suicide ou une cause naturelle.
L’assurance médicale en cas d’accident, également connue sous le nom de police d’assurance hospitalisation en cas d’accident, peut payer les frais médicaux résultant d’un accident non couvert par votre assurance maladie habituelle. Certaines de ces polices peuvent également prendre en charge les services de soins à domicile étendus, ainsi que les frais de voyage et de logement des membres de la famille. Certains suppléments accident vous rembourseront simplement jusqu’à un montant forfaitaire prédéterminé (5 000 $ est courant) si vous avez des demandes de remboursement de frais médicaux résultant d’un accident.
Les polices de complément d’assurance accident sont très populaires auprès des personnes en bonne santé qui ont des plans d’assurance à franchise élevée, qui couvrent les coûts des primes initiales tout en fournissant un « plan de secours » dans le cas peu probable d’une calamité. L’argent peut ensuite être utilisé pour payer la franchise de l’assurance maladie. Le fait de bénéficier d’un supplément accident en plus d’un régime d’assurance maladie à forte franchise n’empêche pas la personne de verser des cotisations avant impôt sur un compte d’épargne santé (CES).
Assurance hospitalière :
L’assurance hospitalière, également connue sous le nom d’assurance hospitalisation, fournit une prestation en espèces si vous êtes hospitalisé en raison d’une maladie ou d’une blessure grave. La prestation en espèces est versée soit en une seule fois, soit sous forme de paiements journaliers ou hebdomadaires, et ne peut commencer qu’après un délai d’attente minimum.
Comme les autres types d’assurance complémentaire, l’indemnité d’hospitalisation a pour but de vous aider à payer les services et les articles nécessaires non couverts par votre régime de santé habituel.
Il existe également des polices d’indemnisation fixes qui versent jusqu’à un montant déterminé pour divers services ambulatoires, ainsi que pour les soins hospitaliers. Mais là encore, ces plans ne sont pas suffisants pour servir de couverture de santé autonome, car ils peuvent laisser à l’assuré des frais illimités en cas de maladie grave.
Décider si vous avez besoin d’une couverture complémentaire
Les régimes d’assurance maladie complémentaire font l’objet d’une forte promotion dans la publicité directe aux consommateurs. De nombreux Américains connaissent le canard Aflac, un symbole publicitaire qui a aidé l’Aflac à devenir le plus grand fournisseur d’assurance complémentaire aux États-Unis.
Bien que de nombreuses polices d’assurance complémentaire ne soient pas trop chères, il est parfois inutile de les couvrir en double.
En règle générale, si vous avez plus de 65 ans et que vous êtes couvert par Medicare, vous pouvez obtenir la couverture complète dont vous avez besoin en achetant une police Medigap standard plus un plan de médicaments sur ordonnance Medicare Part D, ou en vous inscrivant à un plan Medicare Advantage (la plupart des plans Medicare Advantage incluent la couverture Part D). Dans la plupart des cas, rien d’autre n’est nécessaire, sauf si vous êtes inscrit à l’Original Medicare et que vous souhaitez acheter un régime dentaire/visuel autonome (c’est-à-dire un régime non associé à Medicare).
Si vous avez moins de 65 ans et/ou que vous n’êtes pas couvert par l’assurance maladie, la première étape consiste à déterminer si vous et votre famille êtes entièrement protégés par un régime de santé ordinaire. Si vous pensez avoir besoin d’une assurance complémentaire, commencez par vous poser les questions suivantes :
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- Si vous ou un membre de votre famille avez un accident ou contractez une maladie grave, votre plan de santé actuel couvrira-t-il les coûts du traitement ?
- Avez-vous un moyen de couvrir les frais qui seraient encourus dans le cadre de votre plan de santé actuel, ainsi que les dépenses supplémentaires qui pourraient découler d’une maladie et/ou d’une absence prolongée du travail ?
- Quelle est la probabilité que vous-même ou un membre de votre famille ayez un accident grave ou développiez une maladie grave ?
- Le coût supplémentaire de la police d’assurance complémentaire a-t-il un sens au fil du temps ? En d’autres termes, combien allez-vous payer en primes au cours d’une année ou d’une décennie ? Quelle est la probabilité que vous utilisiez le régime ? (plus ses limites sont précises, moins vous aurez de chances de l’utiliser) Serait-il plus judicieux de placer cet argent sur un compte séparé et de l’utiliser pour couvrir les frais médicaux à votre charge ? Il n’y a pas de réponse unique, car cela dépend de votre situation et de la politique spécifique que vous envisagez.
En outre, avant de souscrire une police complémentaire, il est important de comprendre les limites et les avantages de cette assurance.
Par exemple, il se peut que votre police complémentaire ne couvre pas tous les frais prévus, qu’elle impose des périodes d’attente avant le début des paiements ou qu’elle contienne des limites basées sur le montant et la durée des paiements.
Il est important de comprendre que l’assurance complémentaire n’est pas régie par la loi sur les soins à prix abordable. Cela signifie qu’un assureur peut refuser de vous couvrir en se basant sur vos antécédents médicaux, imposer des limites aux affections préexistantes et plafonner les prestations à des niveaux assez bas.
Aussi importantes que soient les conditions de l’assurance maladie complémentaire, les régimes ne sont pas destinés à être autonomes ni à remplacer votre assurance maladie habituelle. L’assurance complémentaire n’est rien d’autre qu’un complément.
Avant de signer sur la ligne pointillée, assurez-vous que vous comprenez bien les avantages et les limites de la police. Si ce n’est pas le cas, contactez le département des assurances de votre État pour qu’il vous oriente vers un défenseur des consommateurs ou une ligne d’assistance téléphonique
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