Franchise contre copaiement : Quelle est la différence ?

Si vous êtes nouveau dans le domaine de l’assurance maladie, il peut être difficile de savoir combien vous devez payer pour couvrir vos frais de santé, quand vous devez les payer et quelle part de la note que votre régime d’assurance maladie prendra en charge.

Les franchises et les copaiements de l’assurance maladie sont deux types de partage des coûts, c’est-à-dire la manière dont les compagnies d’assurance maladie partagent le coût de vos soins de santé avec vous. Quelle est donc la différence entre franchise et copaiement ? Elles diffèrent selon le moment où vous devez payer, le montant que vous devez payer et ce qu’il vous reste à payer pour votre plan de santé.

Le partage des coûts dans l’assurance maladie américaine

Patient paying nurse for copayment with credit card in clinic

Franchises

La franchise est un montant fixe que vous payez chaque année avant que votre assurance maladie ne prenne pleinement effet. Une fois que vous avez payé votre franchise, votre assurance maladie commence à prendre sa part de vos factures de soins de santé. Voici comment cela fonctionne.

Supposons que votre assurance comporte une franchise de 2 000 $ et qu’elle comptabilise tous les services non préventifs dans le calcul de la franchise jusqu’à ce que celle-ci soit atteinte. Vous attrapez la grippe en janvier et vous consultez votre médecin. Après la réduction négociée par votre assurance maladie, la facture du médecin s’élève à 200 $. Vous êtes responsable de la totalité de la facture puisque vous n’avez pas encore payé votre franchise cette année. Après avoir payé la facture de 200 $, il vous reste 1 800 $ pour payer votre franchise annuelle.

En mars, vous tombez et vous vous cassez le bras. La facture après la réduction négociée de votre assurance maladie est de 3 000 $. Vous payez 1 800 $ de cette facture avant d’avoir atteint votre franchise annuelle de 2 000 $. Maintenant, votre assurance maladie intervient et vous aide à payer le reste de la facture.

En avril, vous vous faites enlever votre plâtre. La facture est de 500 dollars. Comme vous avez déjà payé votre franchise pour l’année, vous n’avez pas à en payer davantage. Votre assurance maladie paie la totalité de cette facture.

Toutefois, cela ne signifie pas que votre assurance maladie paiera la totalité de la facture et que vous n’aurez rien à payer. Même si vous avez fini de payer votre franchise pour l’année, il se peut que vous deviez encore payer une coassurance jusqu’à ce que vous ayez atteint le montant maximum de votre franchise pour l’année (dans la plupart des cas, la coassurance s’applique aux services qui compteraient pour la franchise si vous ne l’aviez pas déjà atteinte pour l’année).

La limite de prise en charge s’applique à tous les soins en réseau considérés comme une prestation de santé essentielle. Il comprend les montants que les personnes inscrites paient pour la franchise, la participation aux frais et la coassurance ; une fois que le coût combiné atteint le plafond de la couverture, l’adhérent n’a plus rien à payer pour le reste de l’année (pour les soins en réseau, médicalement nécessaires, considérés comme une prestation de santé essentielle), qu’il ait ou non besoin d’une participation aux frais ou d’une coassurance.

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Copaiement

Le copaiement est un montant fixe que vous payez chaque fois que vous bénéficiez d’un type de service de santé particulier, et les copaiements sont généralement beaucoup plus faibles que les franchises. Mais les franchises et les copaiements sont tous deux des montants fixes, contrairement à la coassurance, qui est un pourcentage du sinistre.

Sur certains régimes, certains services sont couverts par une quote-part avant que vous n’ayez payé la franchise, tandis que sur d’autres régimes, la quote-part n’est payée qu’une fois la franchise payée. De plus, les règles relatives à la participation aux frais avant et après la franchise varient souvent en fonction du type de service que vous recevez. Par exemple, un régime d’assurance maladie peut prévoir une participation aux frais de 25 $ pour les visites chez le médecin traitant dès le début (c’est-à-dire sans franchise), mais le même régime peut prévoir une franchise de 500 $ pour les médicaments que vous devez payer avant de commencer à les obtenir avec une participation aux frais (en d’autres termes, vous devez payer les premiers 500 $ de frais de médicaments, puis vous passez à une participation aux frais qui varie selon le niveau du médicament).

Si votre régime d’assurance maladie vous impose une franchise (médicale ou d’ordonnance) avant que la participation aux frais n’entre en vigueur, vous devrez payer l’intégralité de vos soins de santé jusqu’à ce que vous ayez atteint la franchise – même si c’est le taux négocié par le réseau, tant que vous restez dans le réseau.

Mais de nombreux régimes de santé appliquent la franchise à certains services et la participation aux frais à d’autres services, dès le début. Les services payants comprennent souvent les visites de soins primaires, les visites de spécialistes, les visites de soins urgents et les médicaments sur ordonnance. Selon la façon dont votre régime est conçu, vous pouvez être couvert pour certains ou pour tous ces services par un copayeur, que vous ayez ou non payé votre franchise. Cela signifie que votre assureur partagera le coût de vos soins dès le début de l’année du plan.

Mais pour d’autres services, généralement les travaux de laboratoire, les radiographies, les opérations chirurgicales, les soins hospitaliers, etc., vous devrez probablement payer une franchise avant que votre régime d’assurance ne commence à prendre en charge une partie de vos soins (et ensuite, vous devrez généralement payer une coassurance jusqu’à ce que vous ayez atteint le montant maximum de votre franchise pour l’année).

Le montant que vous payez en copaiement ne compte généralement pas dans le calcul de votre franchise, mais il est pris en compte dans le calcul de vos dépenses maximales.

Ainsi, si vous avez une franchise de 2 000 $ en plus des divers co-paiements pour consulter votre médecin traitant ou votre spécialiste ou pour faire exécuter une ordonnance, vous devrez payer votre franchise pour les traitements autres que ceux couverts par les co-paiements.

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Similitudes

Les franchises et les copaiements sont tous deux des montants fixes, ce qui signifie qu’ils ne changent pas en fonction du coût du service de soins de santé. Cela s’oppose à un autre type de partage des coûts, la coassurance, dans laquelle vous devez un pourcentage de la facture plutôt qu’un montant fixe.

Lorsque vous souscrivez une assurance maladie, vous savez à combien s’élèvera votre franchise cette année-là ; elle ne varie pas en fonction du type de services que vous recevez ou du coût de ces services. Si vous avez une franchise de 1 000 $, vous paierez une franchise de 1 000 $, que votre hospitalisation ait coûté 2 000 $ ou 200 000 $.

Mais certains régimes prévoient une franchise distincte qui s’applique aux médicaments sur ordonnance, en plus de la franchise pour les autres services médicaux. Et la partie A de l’assurance maladie comporte une franchise qui s’applique à une période de prestations plutôt qu’à une année civile. Mais il s’agit toujours d’un montant fixe et prédéterminé qui s’applique quel que soit le coût des soins médicaux.

Vous savez également, lorsque vous souscrivez à l’assurance maladie, quelles sont les exigences de votre plan de santé en matière de copaiement, puisqu’il s’agit également d’un montant fixe. Lorsque vous consultez un spécialiste, si votre assurance maladie exige une participation aux frais de 50 $ pour la consultation d’un spécialiste, vous devrez payer 50 $, que la facture du spécialiste soit de 100 $ ou de 300 $ (à condition que le spécialiste fasse partie du réseau de votre assurance maladie et qu’il ait rempli toutes les conditions de préautorisation ou d’orientation prévues par votre assurance maladie).

Le copaiement et la franchise sont également similaires en ce sens que certains services de santé préventifs fournis en vertu de la loi sur les soins abordables ne sont pas soumis à un copaiement ou à une franchise, sauf si vous bénéficiez d’un régime de droits acquis.

Si vous consultez le médecin pour une visite de soins préventifs, même si vous n’avez pas payé un centime pour votre franchise annuelle, vous ne paierez rien pour votre franchise pour cette visite. Vous ne paierez pas non plus de copaiement pour cette visite.

Notez que certains services qui pourraient être offerts lors d’une visite de prévention ne seront pas nécessairement couverts dans leur intégralité, car les mandats de soins préventifs n’exigent que certaines prestations de soins préventifs pour être entièrement couverts. Vérifiez auprès de votre assureur avant de programmer une visite de soins préventifs pour vous assurer que vous comprenez bien ce qui est couvert et ce qui ne l’est pas.

Principales différences

La différence entre les copaiements et les franchises est généralement le montant que vous devez payer et la fréquence à laquelle vous devez le payer. Les franchises sont généralement beaucoup plus élevées que les copaiements, mais vous ne devez les payer qu’une fois par an (sauf si vous êtes couvert par l’assurance maladie, auquel cas la franchise s’applique à chaque période d’indemnisation au lieu de suivre l’année civile). Une fois que vous avez payé votre franchise pour l’année, vous ne devez pas la payer à nouveau avant l’année suivante.

Mais les copaiements se poursuivent. Vous continuez à payer les copaiements chaque fois que vous bénéficiez d’un service de santé qui en a besoin, quel que soit le nombre de copaiements que vous avez payés au cours de l’année. La seule façon de ne plus avoir à payer de copaiements est d’avoir atteint le plafond de votre régime de santé pour l’année. La plupart des gens n’atteignent pas ce plafond, et cela n’arrive que lorsque les dépenses de santé sont très élevées cette année-là.

Une fois que vous avez atteint votre franchise, vous n’avez plus rien à payer jusqu’à l’année civile suivante. En revanche, vous devez continuer à payer vos frais de copaiement jusqu’à ce que vous ayez atteint votre plafond de dépenses.

Comment choisir le meilleur plan d’assurance maladie

Sources des articles (certains en anglais)