La stratégie 90-90-90 de l'ONU pour mettre fin au VIH peut-elle vraiment fonctionner ?

Le Programme commun des Nations unies sur le VIH/sida (ONUSIDA) a annoncé de nouveaux objectifs audacieux visant à mettre fin à l’épidémie mondiale de sida dès 2014. Cette initiative, connue sous le nom de stratégie 90-90-90, définit les moyens d’atteindre trois objectifs préliminaires d’ici 2020 :

Identifier 90 % des personnes vivant avec le VIH grâce à un dépistage élargi.
Placer 90 % des personnes identifiées comme séropositives sous traitement antirétroviral (TAR).
Faire en sorte que 90 % des personnes sous thérapie soient capables d’atteindre des charges virales indétectables indiquant le succès du traitement.

On sait qu’en atteignant ce niveau de suppression virale, les personnes séropositives sont beaucoup moins susceptibles de transmettre le virus à d’autres personnes. En agissant ainsi à l’échelle mondiale, les responsables de l’ONUSIDA sont fermement convaincus que l’épidémie peut effectivement être stoppée dès 2030.

Mais est-ce vraiment aussi facile que cela ?

Même les plus ardents défenseurs de la stratégie reconnaissent que de tels objectifs n’ont jamais été atteints dans l’histoire de la santé publique. Mais, dans le même temps, la plupart conviendront également que, sans l’expansion agressive des programmes nationaux existants de lutte contre le VIH, la fenêtre d’opportunité permettant d’endiguer cette crise mondiale pourrait être pratiquement perdue.

C’est cette dernière réalité qui a finalement conduit à l’approbation de la stratégie 90-90-90 lors d’une réunion de haut niveau des Nations unies sur l’élimination du sida, qui s’est tenue à New York en juin 2016.

Où nous en sommes aujourd’hui

Selon un rapport de l’ONUSIDA pour 2020, si des progrès impressionnants ont été réalisés au cours des dernières années, ces progrès ne sont pas uniformes et de nombreux pays n’atteindront pas les objectifs de 2020 d’ici la fin de l’année.

D’un autre côté, 82 % des personnes qui connaissent leur statut VIH ont accès à un traitement, et 81 % des personnes vivant avec le VIH connaissent leur statut. Parmi les personnes qui suivent un traitement, 88 % ont subi une suppression virale. Ces chiffres sont proches de l’objectif 90-90-90 fixé pour la fin de l’année 2020.

Malheureusement, une partie cruciale de ces données est le nombre de personnes qui connaissent leur statut VIH. Il y a encore un nombre important de personnes qui ne savent pas qu’elles sont séropositives. Bien que l’on estime à 25,4 millions le nombre de personnes qui, en 2019, ont reçu un traitement contre le VIH, ce chiffre ne représente que 67 % de toutes les personnes qui en ont besoin. Près d’un tiers des personnes séropositives ne savent pas qu’elles sont séropositives, ce qui signifie que ces personnes n’ont pas accès au traitement dont elles pourraient avoir besoin.

Néanmoins, les chiffres de 2019 montrent une nette amélioration par rapport à ceux de 2010, où seulement 47 % des personnes ayant besoin d’un traitement recevaient un TAR.

Avec le sous-financement et le manque d’engagement des donateurs qui risquent d’entraver l’expansion des programmes mondiaux, la capacité à améliorer ces chiffres pourrait être considérablement réduite.

Même aux États-Unis, les chiffres nationaux sont bien en deçà des critères fixés par les Nations unies, les Centers for Disease Control and Prevention indiquant que, sur les 1,2 million d’Américains vivant avec le VIH en 2017, 86 % ont été diagnostiqués, 49 % suivent un traitement et 63 % des personnes sous traitement ont subi une suppression virale.

D’un point de vue mondial, le rapport 2020 de l’ONUSIDA a mis en évidence à la fois des points positifs et des points préoccupants dans la réalisation des objectifs 90-90-90 :

- Dans l’ensemble, l’Europe centrale, l’Europe occidentale et l’Amérique du Nord sont les mieux loties, avec près de 90 % de la population séropositive identifiée positivement et sous traitement, et plus de 80 % ayant une charge virale indétectable.
- En Afrique subsaharienne, une région qui représente les deux tiers de toutes les infections mondiales, les progrès ont été impressionnants dans nombre des pays les plus durement touchés, le Botswana, le Rwanda, le Malawi et le Kenya atteignant ou dépassant 85 % en ce qui concerne les objectifs de 2020.
- En Afrique australe, Eswatini a déjà atteint l’objectif de 95 % pour 2030.
- De même, Singapour, le Vietnam, la Thaïlande et le Cambodge sont bien en avance sur leurs objectifs pour 2020.
- En termes de fourniture de traitements, l’Europe occidentale et centrale et l’Amérique du Nord ont la couverture la plus élevée, avec environ 81 %.
- En revanche, les régions d’Europe de l’Est, d’Asie centrale, du Moyen-Orient et d’Afrique du Nord ont la couverture de traitement la plus faible. L’accès aux soins et les défaillances de la chaîne d’approvisionnement continuent à entraver les progrès dans ces régions. La consommation de drogues injectables continue d’être le moteur des taux d’infection. Les obstacles aux soins dans ces régions (notamment l’homophobie et la criminalisation) ont entraîné une augmentation spectaculaire du taux d’infection annuel.

Le coût pour atteindre les objectifs 90-90-90

Selon les responsables de l’ONUSIDA, le plan visant à atteindre les objectifs 90-90-90 d’ici 2030 a nécessité un financement international pour atteindre un montant estimé à 26,2 milliards de dollars en 2020. Mais avec un déficit de financement d’environ 30 %, les engagements financiers devront augmenter entre 2020 et 2030.

Si les objectifs du programme sont atteints, les bénéfices pourraient être énormes, comme le montre une étude de 2016 publiée dans les Annales de la médecine interne. Selon cette étude, la mise en œuvre de la stratégie en Afrique du Sud – le pays qui supporte le plus lourd fardeau du VIH au monde – pourrait éviter jusqu’à 873 000 infections et 1,2 million de décès sur cinq ans, et 2 millions d’infections et 2,5 millions de décès sur dix ans.

Bien que le coût de la mise en œuvre ait été estimé à un montant stupéfiant de 15,9 milliards de dollars pour la seule Afrique du Sud, la rentabilité du plan (en termes de réduction du nombre d’hospitalisations, de décès et d’orphelins maternels) a été considérée comme justifiant la dépense élevée.

Si des objectifs de financement comme ceux-ci peuvent sembler raisonnables, compte tenu des avantages à long terme pour les systèmes de santé nationaux, la vérité toute simple est que les contributions mondiales ont continué à diminuer d’année en année. Rien qu’entre 2014 et 2015, les dons internationaux ont chuté de plus d’un milliard de dollars, passant de 8,62 à 7,53 milliards de dollars.

Même les États-Unis, qui restent le plus grand contributeur à l’initiative mondiale de lutte contre le VIH, les contributions sous l’administration Obama ont stagné depuis 2011. La plupart des experts suggèrent que la tendance va se poursuivre, beaucoup au Congrès appelant à une « réaffectation » des fonds plutôt qu’à une augmentation des dépenses globales pour le sida.

Dans l’état actuel des choses, les États-Unis ont accepté de verser un dollar pour deux contributions d’autres pays, jusqu’à un plafond de 4,3 milliards de dollars (soit un tiers de l’objectif de 13 milliards de dollars du Fonds mondial). Cela se traduit en fait par une réduction du plafond par rapport aux 5 milliards de dollars précédents, avec une augmentation marginale de 7 % seulement par rapport à la contribution américaine précédente de 4 milliards de dollars.

En revanche, de nombreux pays connaissant des difficultés économiques plus graves ont augmenté leurs engagements, la Commission européenne, le Canada et l’Italie ayant chacun augmenté leur contribution de 20 %, tandis que l’Allemagne a augmenté la sienne de 33 %. Même le Kenya, dont le PIB par habitant est 1/50e de celui des États-Unis, a engagé 5 millions de dollars dans des programmes de lutte contre le VIH en dehors de ses frontières nationales.

Mais au-delà de la question des dollars et des centimes, l’impact de la stratégie 90-90-90 va mettre à rude épreuve de nombreux systèmes de santé nationaux qui n’ont ni les moyens d’absorber les fonds ni les infrastructures ou les mécanismes de la chaîne d’approvisionnement pour fournir des soins de manière efficace. Les ruptures de stocks de médicaments sont déjà monnaie courante dans de nombreuses régions d’Afrique, tandis que l’incapacité à maintenir les patients dans le système de soins annule tous les gains réalisés en plaçant les individus en thérapie au départ.

Pouvons-nous traiter pour nous sortir de l’épidémie ?

Bien que des progrès remarquables aient été accomplis pour freiner l’épidémie mondiale de VIH, les chercheurs de la London School of Hygiene and Tropical Medicine suggèrent que les objectifs 90-90-90 ont peu de chances de mettre fin à la crise d’ici 2030. La stratégie, affirment-ils, est basée sur la preuve que l’extension des traitements peut inverser les taux d’infection en réduisant la « charge virale communautaire » – une stratégie connue sous le nom de « traitement comme prévention » (ou TasP).

Selon les recherches, il reste de sérieuses lacunes dans la stratégie. D’un point de vue historique, la plus forte baisse des infections par le VIH s’est produite entre 1997 et 2005, années qui ont été marquées par trois événements majeurs :

L’introduction de thérapies combinées très puissantes, connues à l’époque sous le nom de HAART (ou thérapie antirétrovirale très active).
L’avènement des antirétroviraux génériques, qui ont rendu les médicaments abordables pour les pays en développement.
L’introduction de médicaments anti-VIH plus efficaces, comme le ténofovir, ainsi que de combinaisons plus simples, en un seul comprimé.

Cependant, depuis cette époque, le taux d’infection mondial n’a que légèrement diminué. En fait, sur les 195 pays inclus dans l’étude, 102 ont connu des augmentations annuelles entre 2005 et 2015. Parmi ceux-ci, l’Afrique du Sud a signalé des augmentations de plus de 100 000 nouvelles infections entre 2014 et 2015, qui s’ajoutent aux 1,8 million d’infections en Afrique et aux 2,6 millions signalées dans le monde chaque année.

La prévalence du VIH (c’est-à-dire la proportion d’une population vivant avec la maladie) a atteint, selon les estimations, 38 millions en 2019. Et si les taux de mortalité ont diminué, passant de 1,7 million de décès en 2004 à 690 000 en 2019, les maladies associées au VIH ont augmenté de façon spectaculaire dans de nombreux pays. La tuberculose (TB) en est un bon exemple, puisqu’elle représente près de 20 % des décès parmi les personnes vivant avec le VIH (principalement dans les pays en développement). Pourtant, bien que les taux de co-infection par le VIH soient élevés chez les personnes atteintes de tuberculose, le VIH est souvent omis des statistiques nationales comme cause de décès (voire comme cause de décès contributive).

Les chercheurs ont en outre noté que l’augmentation des taux d’infection associée à l’allongement de la durée de vie (résultant de l’élargissement de la couverture des traitements) obligera les gouvernements à gérer une population de plus en plus nombreuse de personnes infectées par le VIH. Et sans les moyens de maintenir la suppression virale au sein de cette population – pas seulement pendant quelques années, mais pendant toute une vie – il est fort probable que les taux d’infection rebondissent, peut-être de manière spectaculaire.

Bien qu’il existe des preuves irréfutables que le TasP peut inverser les taux de VIH dans les populations à forte prévalence, les chercheurs affirment que nous ne pouvons pas compter uniquement sur le traitement pour mettre fin à l’épidémie. Ils préconisent plutôt des changements radicaux dans la manière dont les programmes sont à la fois financés et mis en œuvre. Il s’agit notamment d’augmenter le financement national, de permettre la libre circulation de médicaments génériques contre le VIH encore moins chers et d’investir dans l’amélioration des systèmes nationaux de prestation de soins de santé.

Cela exigerait également des interventions préventives plus efficaces, notamment un investissement dans une stratégie de réduction des risques pour les consommateurs de drogues injectables, l’utilisation stratégique de la prophylaxie pré-exposition au VIH (PrEP) dans les populations appropriées, et un renforcement des programmes de préservatifs à un moment où l’utilisation chez les jeunes est en déclin.

Selon les chercheurs, sans ces changements fondamentaux, la stratégie 90-90-90 aura probablement plus d’impact sur les taux de mortalité et moins sur la réalisation d’un renversement durable des infections par le VIH.

Sources des articles (certains en anglais)