La diarrhée reste fréquente chez les personnes vivant avec le VIH, 60 % d’entre elles ayant trois selles molles ou liquides ou plus par jour, en raison d’un certain nombre de causes possibles, notamment
- Gastro-intestinal
- Les effets secondaires de la thérapie antirétrovirale (ART)
- Effets directs de l’infection par le VIH sur le tractus gastro-intestinal
- Autres médicaments
- Anxiété
La diarrhée chronique (définie comme se poursuivant pendant plus de quatre semaines) peut avoir de graves conséquences sur la qualité de vie des personnes séropositives, en contribuant aux doutes et aux craintes concernant la thérapie, en aggravant les sentiments de dépression et d’anxiété et en compromettant la capacité d’une personne à continuer à prendre ses médicaments sans interruption.
Comme pour toute personne, séropositive ou non, la diarrhée peut provoquer une déshydratation et l’épuisement de nutriments et d’électrolytes importants, notamment le potassium et le sodium. Cependant, chez les personnes séropositives, la diarrhée chronique peut souvent entraver l’absorption de certains médicaments antirétroviraux, contribuant à un contrôle viral sous-optimal et, dans certains cas, au développement prématuré d’une résistance aux médicaments.
Une perte excessive de liquide peut mettre en danger la vie des personnes dont le système immunitaire est gravement compromis, en particulier celles qui souffrent d’émaciation (c’est-à-dire qui perdent 10 % ou plus de leur poids).
Infections gastro-intestinales
La diarrhée peut être causée par des agents pathogènes courants, tels que des bactéries, des champignons ou des virus. La probabilité de ces infections augmente lorsque la fonction immunitaire d’une personne est affaiblie, comme le montre généralement le taux de CD4. Bien que les infections gastro-intestinales puissent se produire à n’importe quel stade du VIH, la portée et la gravité de ces infections augmentent le plus souvent lorsque le taux de CD4 tombe en dessous de 200 cellules/ml.
Parmi les plus courantes, on trouve la diarrhée associée à Clostridium difficile, une diarrhée bactérienne qui a dix fois plus de chances de se produire chez les personnes séropositives que dans la population générale. Parmi les autres organismes qui provoquent couramment la diarrhée, on peut citer
- Cytomégalovirus (CMV)
- Cryptosporidium
- Microsporidia
- Giardia lamblia
- Mycobacterium avium-intracellulare (MAC)
Bien que moins fréquentes, d’autres causes potentielles sont la pancréatite, les malignités du tractus gastro-intestinal et même certaines infections sexuellement transmissibles qui peuvent provoquer une proctite (inflammation de la paroi du rectum) ou des ulcères anaux/rectaux.
Effets secondaires des thérapies antirétrovirales
La diarrhée est un effet secondaire commun à plusieurs médicaments antirétroviraux, bien que la maladie soit généralement autolimitée et se résorbe d’elle-même avec peu ou pas d’intervention. En fait, une méta-analyse menée en 2012 a conclu que près de 20 % des personnes sous ART auront une diarrhée modérée à sévère à cause des médicaments.
Alors que la diarrhée peut être causée par des antirétroviraux de toutes classes, les inhibiteurs de protéase (IP) contenant du ritonavir sont les médicaments les plus couramment associés à cette maladie. Il a été suggéré que ces médicaments peuvent avoir un effet négatif sur les cellules épithéliales qui tapissent l’intestin, provoquant une fuite de liquides. D’autres postulent que les médicaments stimulent la sécrétion d’ions chlorure, entraînant un exode massif de l’eau de l’épithélium intestinal.
Dans les cas graves de diarrhée liée à un traitement antirétroviral, il peut être nécessaire de remplacer le ou les médicaments suspects si le traitement symptomatique n’est pas efficace.
Les effets du VIH sur le tractus gastro-intestinal
On sait depuis longtemps que le VIH cause des dommages immunitaires au tractus intestinal, en particulier aux cellules muqueuses qui composent le tissu lymphoïde associé
à l’intestin (GALT). Le GALT est un site précoce pour la réplication du VIH et l’épuisement des cellules CD4 une fois l’infection survenue. En l’absence de traitement, le VIH peut causer des dommages irréversibles à ces tissus, même après le début du traitement.
L’inflammation chronique associée à une infection à long terme peut également affecter la fonction muqueuse des intestins, présentant des symptômes de type maladie intestinale inflammatoire. Dans certains cas, même les neurones des intestins sont touchés, ce qui entraîne des dommages structurels qui peuvent contribuer directement à la diarrhée associée au VIH.
Autres médicaments non liés au VIH
Bien que l’accent soit le plus souvent mis sur les médicaments antirétroviraux du patient en cas de diarrhée, d’autres agents peuvent potentiellement y contribuer.
Les antibiotiques, par exemple, peuvent tuer certaines bactéries dans l’intestin qui sont autrement vitales pour le bon fonctionnement de l’intestin. Ces médicaments comprennent le Bactrim (triméthoprime/sulfaméthoxazole), souvent utilisé comme prophylaxie de la pneumonie à Pneumocystis jirovecii (PCP) ; et la rifampicine utilisée dans le traitement de la co-infection tuberculose-TB.
De même, les antiacides qui contiennent du magnésium peuvent potentiellement provoquer ou aggraver la diarrhée, ainsi que des médicaments populaires en vente libre comme le Tagamet (cimétidine), le Nexium (esoméprazole) et le Prilosec (asoméprazole).
Les tisanes contenant du séné, utilisées pour la « détoxification » et la perte de poids, sont également connues pour leurs effets laxatifs.
Diagnostic et traitement
Chez les personnes souffrant de diarrhée légère à modérée, certains médicaments en vente libre et sur ordonnance sont disponibles pour traiter le symptôme. Il s’agit notamment de l’Imodium (disponible en vente libre et sur ordonnance), du Lomotil (sur ordonnance) et de la Sandostatine (sur ordonnance).
En décembre 2012, la Food and Drug Administration (FDA) des États-Unis a approuvé le médicament Mytesi (crofelemer) spécifiquement pour soulager les symptômes de la diarrhée non infectieuse chez les personnes séropositives qui prennent des médicaments antirétroviraux.
Pour les patients souffrant de diarrhée chronique ou sévère, l’évaluation doit être faite en collaboration avec un spécialiste du VIH qualifié. Les évaluations doivent comprendre un examen approfondi des antécédents médicaux et de traitement du VIH du patient, ainsi qu’un examen physique.
Un échantillon de selles est recommandé pour l’examen microbiologique. Si aucune cause infectieuse n’est identifiée, un examen endoscopique doit être envisagé. Cela est particulièrement vrai pour les patients souffrant de diarrhée grave (c’est-à-dire 10 selles ou plus par jour) ou chez les personnes présentant une immunodépression grave ou des symptômes cliniques du VIH. Les examens radiologiques sont une recommandation pour les patients dont on soupçonne qu’ils sont atteints de tumeurs malignes.
Les considérations diététiques doivent inclure la réduction ou l’évitement des aliments gras ou épicés, de la caféine (y compris le café, le thé et le chocolat), des fibres insolubles (« fourrage grossier »), des aliments à haute teneur en sucre (en particulier ceux contenant du sirop de maïs à haute teneur en fructose) et des aliments crus ou insuffisamment cuits.
Les probiotiques – la culture active et bénéfique de bactéries présentes dans le lait, le yaourt et le kéfir – peuvent souvent contrer la diarrhée causée par les antibiotiques en reconstituant la flore naturelle de l’intestin. En cas d’intolérance au lactose, des comprimés ou des capsules sont également disponibles.
En cas de diarrhée, veillez à vous hydrater suffisamment en consommant régulièrement des liquides, en veillant à remplacer les électrolytes perdus (soit par des aliments riches en électrolytes, des compléments alimentaires ou des boissons pour sportifs à faible teneur en sucre). Des repas plus petits et plus fréquents peuvent également exercer une pression moindre sur les intestins pendant les épisodes de diarrhée.
- Crum-cianflone NF. Le VIH et le tractus gastro-intestinal. Infect Dis Clin Pract (Baltim Md). 2010;18(5):283-285. doi:10.1097/IPC.0b013e3181f1038b
- Macarthur RD, Dupont HL. Étiologie et gestion pharmacologique de la diarrhée non infectieuse chez les personnes infectées par le VIH à l’ère des thérapies antirétrovirales hautement actives. Clin Infect Dis. 2012;55(6):860-7. doi:10.1093/cid/cis544
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- Frampton JE. Crofelemer : examen de son utilisation dans la gestion des diarrhées non infectieuses chez les patients adultes atteints du VIH/sida sous traitement antirétroviral. Médicaments. 2013;73(10):1121-9. doi:10.1007/s40265-013-0083-6
Lectures complémentaires
- Lima, A. ; Kashuba, A. ; Bushen, O. ; et al. « Diarrhea and Reduced Levels of Antiretroviral Drugs : Amélioration avec la glutamine et l’Alanyl-Glutamine dans un essai contrôlé randomisé dans le nord-est du Brésil ». Maladies infectieuses cliniques. 31 décembre 2003 ; 38:1764-1770.
- Sanchez, T. ; Brooks, J. ; Sullivan, P. ; et al.« Bacterial Diarrhea in Persons with HIV Infection, 1992-2002″. Maladies infectieuses cliniques. 2005 ; 41(11):1621-1627.