Une pleurectomie est une intervention chirurgicale qui consiste à enlever une partie de la plèvre, c’est-à-dire les deux fines couches de tissu qui entourent les poumons. La pleurectomie est le plus souvent utilisée pour prévenir l’épanchement pleural (accumulation de liquide dans l’espace entre les membranes pleurales), pour aider les poumons à se regonfler après un collapsus (pneumothorax) ou pour traiter un type de cancer affectant la plèvre appelé mésothéliome pleural.
Qu’est-ce qu’une pleurectomie ?
Une pleurectomie est une chirurgie utilisée chez les adultes et les enfants pour traiter les affections qui endommagent la plèvre et affectent les poumons. La plèvre est composée de la plèvre pariétale (la plus proche de la paroi thoracique), de la plèvre viscérale (la plus proche des poumons) et de la cavité pleurale (entre les couches qui contient une petite quantité de liquide lubrifiant).
La pleurectomie est pratiquée de différentes manières, dont le choix peut varier en fonction de l’affection traitée. Il s’agit notamment de techniques telles que :
- La thoracotomie : Une chirurgie ouverte dans laquelle une incision est faite entre les côtes pour accéder aux poumons
- Chirurgie thoracoscopique vidéo-assistée (VATS) : Chirurgie mini-invasive dans laquelle des instruments chirurgicaux étroits et un fin fibroscope (thoracoscope) accèdent à la cavité thoracique par de petites incisions entre les côtes
- Pleurectomie avec décortication (PD) : Technique utilisée chez les personnes atteintes de mésothéliome pleural pour enlever la membrane pleurale endommagée et toute tumeur dans la cavité thoracique
- Pleurectomie pariétale totale : ablation complète de la plèvre pariétale pour traiter un pneumothorax récurrent, y compris ceux causés par une maladie pulmonaire obstructive chronique (MPOC), la mucoviscidose, la tuberculose ou le cancer du poumon
- Résection du coin pulmonaire avec pleurectomie pariétale (WRPP) : Chirurgie en deux étapes également utilisée pour traiter un pneumothorax récurrent, au cours de laquelle la pointe du poumon est retirée, suivie de l’ablation complète de la plèvre pariétale
Contre-indications
La pleurectomie n’est pratiquée qu’en cas de nécessité absolue, et il existe peu de contre-indications absolues à la chirurgie chez les personnes atteintes d’affections bénignes (non cancéreuses).
Parmi les conditions dans lesquelles la pleurectomie est généralement évitée, on peut citer
- être inapte à une chirurgie majeure
- Avoir une affection pulmonaire qui empêche les poumons de se regonfler complètement (si utilisé pour un pneumothorax)
Si la pleurectomie est utilisée pour traiter une affection maligne (cancéreuse), les contre-indications possibles sont notamment les suivantes
- Avoir de multiples tumeurs affectant l’ensemble du poumon
- Avoir plusieurs zones de cancer sur la paroi thoracique
- Avoir un cancer sur le poumon opposé à la tumeur primaire
- Avoir une maladie cardiaque ou respiratoire grave chez des personnes dont les performances sont médiocres
Risques potentiels
Toutes les opérations chirurgicales comportent des risques de blessures et de complications. Les plus courantes associées à la pleurectomie sont les suivantes
- Difficulté à respirer
- Bleeding
- Fuite d’air au niveau des poumons
- Infection de la poitrine
- Pneumonie
Nombre de ces complications, comme les douleurs post-opératoires et les difficultés respiratoires, sont dues à des caillots sanguins qui font que les tissus pulmonaires se collent à la paroi thoracique, formant ainsi des adhérences. D’autre part, l’élimination des adhérences existantes peut provoquer des saignements et des fuites d’air.
Certains de ces risques peuvent être réduits en recourant, le cas échéant, à la chirurgie VATS mini-invasive.
Comprendre les risques de la chirurgie
Objectif d’une pleurectomie
Dans la plupart des cas, une pleurectomie est recommandée lorsque d’autres procédures moins invasives échouent. La seule exception concerne le mésothéliome au stade précoce, pour lequel elle est parfois utilisée en traitement de première intention si tout le cancer peut être enlevé.
Les quatre indications courantes d’une pleurectomie sont les suivantes
- Pneumothorax récurrent : l’effondrement du poumon classé soit comme pneumothorax spontané primaire (survenant en l’absence de maladie pulmonaire), soit comme pneumothorax spontané secondaire (survenant en présence d’une maladie pulmonaire)
- Épanchement pleural bénin : Accumulation anormale de liquide dans la cavité pleurale qui n’est pas causée par le cancer (comme cela peut se produire en cas d’insuffisance cardiaque congestive, d’infections pulmonaires graves et de cirrhose avancée)
- Épanchement pleural malin : Accumulation anormale de liquide causée par un cancer, le plus souvent un cancer du poumon, un cancer du sein ou un lymphome
- Mésothéliome pleural : Type de cancer qui affecte spécifiquement la plèvre et qui est le plus souvent lié à l’inhalation d’amiante
Une pleurectomie est généralement bien tolérée par les personnes qui doivent subir l’opération, même les enfants. Chez les personnes atteintes d’une affection bénigne, une pleurectomie peut suffire pour résoudre complètement le problème.
Chez les personnes atteintes de mésothéliome, une pleurectomie peut parfois guérir une maladie à un stade précoce. Même si une guérison n’est pas possible, l’opération peut prolonger la survie et améliorer la qualité de vie dans le cadre des soins palliatifs.
Choix d’une approche chirurgicale
En fonction de l’affection traitée, le médecin ordonnera des tests pour aider à caractériser la gravité de la maladie et à choisir la procédure chirurgicale la plus appropriée.
| Condition | Tests recommandés |
|---|---|
| Pneumothorax | -Radiographie du thorax -Tomographie assistée par ordinateur (CT) |
| Épanchement pleural bénin | -Radiographie du thorax -Tomographie assistée par ordinateur (CT) -Ultrasons de la poitrine -Thoracentèse -Analyse du liquide pleural |
| Épanchement pleural malin | -Radiographie du thorax -Tomographie assistée par ordinateur (CT) -Ultrasons de la poitrine -Thoracentèse -Analyse du liquide pleural -Biopsie thoracoscopique |
| Mésothéliome pleural | -Tomographie assistée par ordinateur (CT) -Imagerie par résonance magnétique (IRM) -Tomographie par émission de positrons (TEP) -Bronchoscopie -Biopsie des aiguilles -Biopsie thoracoscopique |
En outre, le médecin devra s’assurer que vous êtes apte à subir une intervention chirurgicale en fonction de votre âge, de votre état de santé général et du type d’opération que vous subissez. Les tests préopératoires utilisés pour la chirurgie thoracique (du thorax) peuvent comprendre
- Un examen physique, comprenant un examen des bruits respiratoires, de la pression sanguine et de la fréquence respiratoire
- Un examen de vos antécédents médicaux, y comprisvotre consommation de tabac et vos antécédents de BPCO, d’insuffisance cardiaque congestive, d’apnée du sommeil ou d’angine
- desanalyses sanguines, y compris une numération globulaire complète, les gaz du sang artériel, la glycémie à jeun et les tests de la fonction hépatique
- Spirométrie, utilisée pour mesurer la fonction pulmonaire, principalement chez les personnes atteintes de BPCO
- Électrocardiogramme, utilisé pour mesurer l’activité électrique du cœur, en particulier chez les personnes souffrant de maladies cardiaques connues ou suspectées
Une fois que vous êtes déclaré apte à subir une intervention chirurgicale, vous rencontrerez le chirurgien pour examiner la recommandation, poser des questions et fixer la date de l’intervention.
Risques de la chirurgie chez les personnes âgées
Comment se préparer
Une pleurectomie est une procédure d’hospitalisation qui nécessite un séjour à l’hôpital. Les préparatifs peuvent varier en fonction du type d’opération pratiquée et de la pathologie traitée.
Si vous n’êtes pas sûr de la raison pour laquelle une certaine procédure chirurgicale a été choisie, comme la thoracotomie par opposition à la VATS, n’hésitez pas à demander au chirurgien pourquoi.
Lieu
Une pleurectomie est pratiquée dans la salle d’opération d’un hôpital. La salle sera équipée d’un appareil d’électrocardiogramme (ECG), d’un appareil d’anesthésie, d’un ventilateur respiratoire et, pour la chirurgie VATS, d’un thoracoscope à fibre optique avec un moniteur vidéo.
Comment s’habiller
En tant que patient hospitalisé, vous serez admis à l’hôpital et on vous demandera d’enfiler une chemise d’hôpital, donc ce que vous porterez pour l’intervention n’a pas d’importance. Il est préférable de laisser les bijoux à la maison.
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Nourriture et boissons
Aucun aliment solide n’est autorisé après minuit la veille de votre opération. Vous pouvez boire des liquides clairs jusqu’à quatre heures avant l’opération. Dans les quatre heures qui suivent, aucun aliment ou boisson n’est autorisé, y compris les chewing-gums ou les bonbons durs.
Médicaments
Vous devrez arrêter de prendre certains médicaments qui peuvent favoriser les saignements. Certains devront être arrêtés ou remplacés dès deux semaines avant l’opération. Il s’agit notamment des médicaments suivants
- Anticoagulants (anticoagulants ) comme le Coumadin (warfarine) et le Plavix (clopidogrel)
- Lesanti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) comme l’aspirine, l’Advil (ibuprofène), le Celebrex (célécoxib) et le Mobic (méloxicam)
Informez toujours votre médecin de tous les médicaments que vous prenez, qu’ils soient sur ordonnance, en vente libre, nutritionnels, à base de plantes ou récréatifs.
Que faut-il apporter ?
Pour l’admission à l’hôpital, vous devrez apporter votre permis de conduire (ou une autre pièce d’identité gouvernementale avec photo) ainsi que votre carte d’assurance.
N’apportez que ce dont vous avez besoin pour votre séjour, ce qui peut comprendre des articles de toilette, votre téléphone portable et son chargeur, des sous-vêtements supplémentaires, un peignoir et des pantoufles confortables, et une tenue pour rentrer chez vous. Laissez vos objets de valeur à la maison.
Apportez également tous les médicaments que vous prenez de façon chronique, idéalement dans leur flacon d’origine avec l’étiquette de l’ordonnance. Le personnel infirmier vous les prendra généralement lors de votre admission et vous les distribuera avec tous les autres analgésiques ou médicaments qui vous seront prescrits pendant votre séjour. Cela permet également d’éviter les interactions médicamenteuses inattendues.
Vous devrez également prendre des dispositions pour que quelqu’un vous ramène chez vous à votre sortie de l’hôpital. Même une opération VATS peu invasive peut entraîner une restriction des mouvements et nuire à votre capacité de conduire.
Changements de mode de vie avant l’opération
Quelle que soit la pathologie traitée, les médecins recommandent généralement d’arrêter de fumer avant une pleurectomie. Non seulement le tabagisme complique toutes les maladies pulmonaires, mais il peut aussi ralentir la guérison en entravant la circulation du sang dans l’organisme. La plupart des médecins recommandent d’arrêter de fumer deux à quatre semaines avant une chirurgie thoracique. Des aides au sevrage tabagique peuvent être prescrites si nécessaire.
Pour les personnes atteintes de mésothéliome ou d’épanchement pleural malin, l’arrêt de la cigarette améliore le taux de réponse au traitement anticancéreux et peut même avoir une influence positive sur la durée de survie.
Pour aider à la guérison, une rééducation pulmonaire préopératoire peut être recommandée. Cela implique généralement de marcher deux à trois miles par jour, si possible, et d’utiliser un spiromètre d’incitation qui vous oblige à prendre des respirations lentes et profondes pour aider à renforcer les poumons.
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À quoi s’attendre le jour de l’opération
La pleuroscopie, quelle que soit la technique utilisée, est considérée comme une chirurgie majeure nécessitant une anesthésie générale. Selon l’objectif de l’opération, une pleurectomie prend généralement entre deux et quatre heures à réaliser.
L’équipe chirurgicale sera dirigée par un chirurgien thoracique (également appelé chirurgien cardiothoracique) accompagné d’un anesthésiste, d’une infirmière de bloc opératoire, d’une infirmière anesthésiste et d’une infirmière circulante et/ou d’un technicien de théâtre. Un chirurgien oncologue spécialisé dans la chirurgie du cancer est également qualifié pour pratiquer une pleurectomie.
Comprendre les phases périopératoires de la chirurgie
Avant l’intervention chirurgicale
Le jour de votre opération, vous devrez prendre un bain avec un désinfectant chirurgical et éviter tout parfum, crème, déodorant ou maquillage. Même si vous n’êtes pas particulièrement poilu, il faudra probablement raser le site opératoire. (Ne le faites pas vous-même ; une infirmière sera affectée à cette tâche).
L’infirmière effectuera également un certain nombre de procédures préopératoires et fera certains préparatifs. Il s’agit notamment de
- Prise de vos signes vitaux (température, rythme cardiaque et pression artérielle)
- Prélèvement de sang pour les analyses sanguines, y compris une numération globulaire complète et la chimie du sang
- Placer un appareil d’oxymétrie de pouls sur votre doigt pour surveiller l’oxygène du sang pendant l’opération
- Fixation d’électrodes sur la poitrine pour la surveillance de l’ECG
- Insertion d’un cathéter dans une veine de votre bras pour administrer des médicaments et des liquides par voie intraveineuse
Avant l’opération, l’anesthésiste se rendra sur place pour vérifier si vous êtes allergique à un médicament ou si vous avez eu des réactions indésirables à l’anesthésie dans le passé. Dans la plupart des cas, vous ne verrez pas le chirurgien avant d’être emmené en salle d’opération.
Risques de l’anesthésie générale que vous devez connaître
Pendant l’opération
Une pleurectomie est généralement pratiquée sous anesthésie générale. Une fois que vous êtes endormi, un tube endotrachéal est placé dans la gorge pour garder les voies respiratoires ouvertes et délivrer l’oxygène et l’anesthésie. Vous êtes ensuite positionné sur le côté pour faciliter l’accès au site de l’opération.
Selon l’intervention utilisée, soit une longue incision sera pratiquée sur la poitrine pour écarter les côtes (thoracotomie), soit de plus petites incisions « en trou de serrure » seront pratiquées entre les côtes sans les écarter (VATS).
Après avoir accédé à la poitrine, le chirurgien retire avec précaution une ou plusieurs couches de la plèvre. Tout liquide excédentaire peut être évacué à l’aide d’un vide d’aspiration. D’autres tissus ou tumeurs peuvent être enlevés si un mésothéliome est en cause.
Avant de refermer l’incision, des tubes de drainage sont placés pour aider à drainer tout écoulement de sang ou de liquide de la cavité thoracique. L’incision est ensuite fermée, souvent avec des sutures dissolvantes qui n’ont pas besoin d’être retirées physiquement.
Après l’opération
Après l’opération, vous êtes conduit à l’unité de soins post-anesthésiques (PACU) où vous serez constamment surveillé jusqu’à votre réveil après l’anesthésie. Dans la plupart des cas, vous êtes ensuite conduit à l’unité de soins intensifs (USI) jusqu’à ce que vos signes vitaux soient stabilisés.
Des transfusions sanguines sont souvent nécessaires, en particulier si une thoracotomie a été effectuée.
Une fois que vos signes vitaux sont complètement stabilisés, vous êtes ramené au service de chirurgie pour vous rétablir et commencer la rééducation pulmonaire. La durée de votre séjour et le degré de surveillance postopératoire dépendent du but et de l’ampleur de l’opération.
L’activité physique est commencée, souvent le matin suivant l’opération ou plus tôt, pour prévenir la formation de caillots et d’adhérences. Des exercices de respiration profonde sont également pratiqués, généralement à l’aide d’un spiromètre d’incitation, pour aider vos poumons à se développer pleinement. Des médicaments antidouleur sont prescrits pour aider à gérer la douleur post-opératoire.
Dans la plupart des cas, le drain thoracique sera retiré pendant votre séjour à l’hôpital. Il suffit pour cela de couper le point d’ancrage et de refermer la plaie avec du ruban adhésif chirurgical.
Sauf complications, la plupart des personnes peuvent quitter l’hôpital dans la semaine qui suit la pleurectomie. Certaines personnes peuvent quitter l’hôpital plus tôt, tandis que celles qui souffrent d’une maladie grave peuvent nécessiter un séjour plus long.
Recouvrement
Le rétablissement après une pleurectomie peut varier en fonction de votre état de santé général avant l’opération et de l’ampleur de l’opération elle-même. Cette période, qui dure généralement environ quatre semaines, comprendra probablement un programme de réadaptation structuré et des visites de suivi avec votre chirurgien.
Certaines personnes, en particulier celles qui ont subi une opération du VATS, peuvent être en mesure de reprendre le travail (bien que de façon limitée) en quelques semaines ou même moins.
Guérison
Une fois que vous aurez quitté l’hôpital, on vous prescrira un programme de réadaptation pulmonaire pour rétablir votre fonction pulmonaire et votre état de santé général. Ce programme peut faire appel à un kinésithérapeute formé aux maladies pulmonaires.
Comment trouver le meilleur physiothérapeute
Dans les jours qui suivent votre sortie, vous devrez garder la plaie chirurgicale propre et sèche, en changeant le pansement aussi souvent que le médecin ou l’infirmière vous le demandera. Avec des soins appropriés, les infections postopératoires peuvent être évitées.
Vous devrez également éviter toute activité physique intense ou de soulever des objets pesant plus de cinq à dix livres jusqu’à ce que votre médecin vous dise le contraire.
Appelez immédiatement votre chirurgien si vous présentez l’un des symptômes suivants après une pleurectomie :
- Forte fièvre (plus de 101,5 F)
- Difficulté à respirer ou essoufflement
- Douleur, rougeur ou gonflement accrus à l’endroit de l’incision
- Un écoulement nauséabond, ressemblant à du pus, provenant de la blessure
- Cracher du sang ou du mucus jaune verdâtre
Comment éviter les infections post-opératoires
Faire face à la récupération
La gestion de la douleur postopératoire est l’un des plus grands défis immédiats après une pleurectomie, et les médecins prennent plus que jamais soin d’éviter la surconsommation de médicaments opioïdes, qui créent une dépendance.
Dans la plupart des cas, le Tylenol (acétaminophène) est recommandé à des doses comprises entre 500 et 1 000 milligrammes (mg) toutes les six heures selon les besoins. Les AINS comme l’aspirine et l’ibuprofène peuvent également être utilisés à faible dose en combinaison (ou en alternance) avec le Tylenol. (Les doses plus élevées d’AINS sont à éviter car elles peuvent favoriser les saignements).
Les personnes qui ont subi une opération chirurgicale importante peuvent avoir besoin de médicaments opioïdes plus puissants et à courte durée d’action comme l’hydrocodone (5 à 10 mg toutes les six heures) ou l’oxycodone (5 mg toutes les quatre heures). Malgré cela, les médecins sont réticents à prescrire ces médicaments pendant plus de trois jours en raison du risque de dépendance.
La douleur peut également être gérée par des thérapies non médicamenteuses telles que la méditation, la thérapie par le froid et la relaxation musculaire progressive.
Conseils pour la gestion de la douleur post-opératoire
Soins de suivi
Après quelques jours à la maison, vous verrez le chirurgien pour une visite de suivi. Une radiographie du thorax ou d’autres examens d’imagerie seront généralement demandés au préalable pour déterminer l’efficacité de l’opération et s’assurer qu’il n’y a pas de complications postopératoires. Des tests de fonction pulmonaire peuvent également être effectués pour mesurer et surveiller votre fonction pulmonaire postopératoire.
Selon l’état de santé, des visites supplémentaires peuvent être prévues avec un pneumologue spécialisé dans les maladies pulmonaires ou un oncologue médical spécialisé dans le traitement du cancer. Si une pleurectomie a été utilisée pour traiter un mésothéliome, l’opération est souvent suivie d’un traitement de chimiothérapie et/ou de radiothérapie.
Adaptation du mode de vie
La plupart des personnes qui subissent une pleurectomie se rétabliront complètement, mais cela ne signifie pas qu’il n’est pas nécessaire d’adapter son mode de vie. Cela est particulièrement vrai en ce qui concerne le tabagisme, qui augmente le risque de récidive du cancer, de pneumothorax et d’épanchement pleural.
En vertu de la loi sur les soins abordables, il existe de nombreuses aides au sevrage tabagique classées comme prestations de santé essentielles (EHB) qui sont entièrement couvertes par les assurances – même pour les tentatives d’arrêt multiples. En travaillant avec un médecin ou un thérapeute et/ou en rejoignant un groupe de soutien, vos chances d’arrêter de fumer peuvent s’améliorer.
Il est important d’adopter d’autres modes de vie sains, y compris une réduction de la consommation d’alcool et une perte de poids si vous êtes obèse. Ces deux éléments peuvent contribuer à un épanchement pleural récurrent et à un pneumothorax.
Les 5 meilleurs conseils pour arrêter de fumer
Il est important de se rappeler qu’une pleurectomie est une opération chirurgicale majeure qui nécessite une communication approfondie entre vous et votre chirurgien pour faire un choix éclairé. Si vous n’obtenez pas les réponses dont vous avez besoin, n’hésitez pas à demander un deuxième avis à un pneumologue ou à un oncologue spécialisé dans votre état.
Comment obtenir un deuxième avis sur la chirurgie
Sources des articles (certains en anglais)
- Rusch VW. Pleurectomie et décortication : Comment je l’enseigne. Ann Thorac Surg. 2017;103(5):1374-7. doi:10.1016/j.athoracsur.2017.02.042
- Charalampidis C, Youroukou A, Lazaridis G, et al. Pleura space anatomy. J Thorac Dis. 2015;7(Suppl 1):S27-32. doi:10.3978/j.issn.2072-1439.2015.01.48
- Joshi V, Kirmani B, Zacharias J. Thoracotomie contre VATS : existe-t-il une approche optimale pour le traitement du pneumothorax ? Ann R Coll Surg Engl. 2013;95(1):61-4. doi:10.1308/003588413X13511609956138
- Société américaine du cancer. Chirurgie pour mésothéliome malin. Mise à jour le 16 novembre 2018.
- Foroulis CN. Chirurgie du pneumothorax spontané primaire. J Thorac Dis. 2016;8(12):E1743-5. doi:10.21037/jtd.2016.12.31