Volvulus : symptômes, causes, diagnostic et traitement

Le volvulus est le moment où une partie du système digestif fait une boucle et se replie sur elle-même. Le volvulus peut être très dangereux car la torsion des intestins peut couper l’apport sanguin, ce qui provoque une douleur extrême, une gêne, des selles sanglantes, des crampes, des ballonnements et une obstruction de l’intestin rendant difficile une défécation, ou une nécrose de l’intestin, ce qui est très dangereux et irréversible.

Symptômes

En général, les symptômes apparaissent lentement et s’aggravent avec le temps. Elle peut commencer par des crampes, puis la douleur s’aggrave avec le temps jusqu’à devenir insupportable.

Les symptômes courants du volvulus qui peuvent également signaler une occlusion intestinale sont les suivants

Distension abdominale
Sensibilité abdominale
Vomissements
Sang dans les selles
Constipation

On peut avoir une constipation associée à l’incapacité de passer les gaz. Une distension abdominale se produit en raison de ces facteurs et peut même entraîner des nausées et des vomissements. Les vomissements commencent généralement quelques jours après le début de la douleur.

Douleurs abdominales – Quand consulter un médecin

Chez les enfants, les principales observations cliniques sont généralement le vomissement d’une substance bilieuse, de couleur jaune-vert. C’est un signe fort d’un problème intestinal qui nécessite un examen immédiat. Le vomi peut également être non biliaire.

Les enfants et les adultes atteints de volvulus peuvent également développer une instabilité hémodynamique due à une consommation insuffisante de liquides ou à un choc septique.

Chez l’adulte, la localisation la plus fréquente du volvulus est le côlon sigmoïde et le cæcum. L’estomac peut également être touché. Chez les enfants, l’intestin grêle est généralement le lieu de son apparition.

Causes

La cause du volvulus n’est pas entièrement connue. Il se produit principalement chez les personnes âgées d’environ 70 ans. Certaines études ont montré qu’il est plus fréquent chez les hommes, bien que d’autres études n’aient trouvé aucun lien avec le sexe. Il est plus fréquent chez les personnes affaiblies par des troubles neurologiques ou psychiatriques associés à la constipation.

Lorsque la cause n’est pas exactement comprise, plusieurs facteurs peuvent rendre le volvulus plus probable. Ces facteurs peuvent être décomposés en facteurs anatomiques et en facteurs coliques.

Certaines caractéristiques anatomiques qui peuvent prédisposer une personne au volvulus sigmoïde sont un côlon sigmoïde long et redondant, où il y a plus de longueur pour s’enrouler sur lui-même et un attachement mésentérique étroit. Le mésentère est un pli dans le péritoine qui aide à attacher les intestins à la paroi de l’abdomen.

La dysmotilité du côlon peut être une cause de volvulus. On pense que si le côlon ne bouge pas comme il le fait normalement, il peut prédisposer à la torsion du côlon sigmoïde. On pense donc que le lien avec la constipation est dû à la surcharge chronique de matières fécales qui allonge et dilate le côlon sigmoïde.

D’autres liens ont été établis entre le volvulus sigmoïde et des personnes qui se sont présentées dans leur enfance avec la maladie de Hirschsprung, où une partie de l’intestin ne possède pas les cellules nerveuses dont il a besoin pour créer le mouvement régulier du côlon. L’absence de ces cellules nerveuses dans le côlon, associée à un mésentère librement mobile, pourrait prédisposer au développement du volvulus.

Les causes chez les enfants

Chez l’enfant, le volvulus est le résultat d’une anomalie dans la rotation de l’intestin lorsque le bébé est encore in utero. Cela se produit chez les bébés environ une fois sur 6 000 naissances vivantes.

De nombreux enfants atteints de volvulus présentent également une anomalie congénitale associée, telle que l’atrésie, qui est un blocage de l’intestin.

Détournement intestinal

Si le volvulus est causé par la torsion de l’intestin, il est également possible de provoquer une détorsion intestinale, où les intestins se déballent spontanément. Cela peut se produire à plusieurs reprises, de sorte que l’approvisionnement vasculaire n’est pas aussi compromis en raison des moments où les intestins ne sont pas tordus.

Ce phénomène est plus susceptible de se produire chez les personnes jeunes, où elles ressentiront des symptômes qui vont et viennent à plusieurs reprises et auront des crises douloureuses qui se résorberont spontanément avec le temps. Cela ne signifie pas que le problème disparaît. Il peut simplement prendre plus de temps à diagnostiquer et à traiter.

Diagnostic

Le premier indice du diagnostic de volvulus est une forte suspicion basée sur les symptômes présentés, qui comprennent des douleurs abdominales, des nausées, une distension abdominale, de la constipation et une incapacité à évacuer les gaz.

Examen physique

Si l’examen physique, effectué par un médecin, indique la présence d’un volvulus, le diagnostic est alors généralement posé par imagerie, en s’attachant à exclure toute autre cause de ces résultats. Afin d’exclure d’autres causes de la douleur, un examen approfondi, y compris un éventuel examen pelvien pour les femmes, peut être nécessaire.

Laboratoires et tests

Des tests de laboratoire sont généralement effectués pour vérifier les électrolytes, les autres marqueurs d’infection et de nécrose, et un test d’urine pour éliminer une pathologie urinaire. Les femmes en âge de procréer doivent également faire effectuer un test de grossesse.

Si un patient se présente comme étant éventuellement atteint d’une maladie avancée, un bilan de laboratoire plus détaillé est effectué, qui peut inclure l’examen des marqueurs hépatiques, des marqueurs de la fonction pancréatique et autres.

CT Scan

Pour les adultes, une tomodensitométrie abdominale, mieux connue sous le nom de CT scan, est effectuée.

Un scanner montre généralement un « tourbillon » causé par la dilatation du côlon sigmoïde enroulé autour du mésentère et des vaisseaux. Un aspect de « bec d’oiseau » avec le contraste peut être vu là où il y a une obstruction et où le contraste ne peut pas passer. Cependant, ces observations ne sont pas toujours visibles et le diagnostic peut être posé sans elles.

L’absence de gaz rectal est une autre constatation de l’imagerie qui aide à étayer le diagnostic. Si la maladie a évolué vers une nécrose intestinale, il est possible de voir des bulles dans la paroi intestinale, connues sous le nom de pneumatose intestinale, ou gaz veineux portal.

Radiographies

Les radiographies abdominales peuvent aider à diagnostiquer un volvulus sigmoïde, mais doivent généralement être accompagnées d’autres formes d’imagerie. (Pour les enfants, une échographie peut être effectuée dans un premier temps pour prévenir l’exposition aux radiations).

Les résultats caractéristiques sont un gros intestin distendu et des niveaux de fluides atmosphériques. Ces résultats sont observés dans le cas d’une obstruction intestinale générale ou d’autres pathologies, de sorte qu’il est difficile d’établir un diagnostic précis du volvulus avec ces seules radiographies.

Le lavement des contrastes

Un lavement de contraste montre le motif d’un cône tordu ou encore, l’apparition d’un « bec d’oiseau ». Cette étude ne doit être réalisée que sous fluoroscopie et avec des experts car elle présente un risque de perforation. Elles ne doivent pas être effectuées chez les patients présentant une éventuelle péritonite.

Traitement

Une fois le diagnostic de volvulus posé, l’objectif du traitement est de soulager la torsion de l’intestin et de prévenir de futurs épisodes de torsion.

Le processus de détorsion des intestins est appelé « réduction » du volvulus. Pour ce faire, une sigmoïdoscopie flexible est d’abord réalisée. Une sigmoïdoscopie peut réduire le volvulus sigmoïde lorsqu’il est avancé à travers le segment tordu du côlon. Cela lui permet de s’effilocher et de rétablir l’irrigation sanguine des tissus.

Le médecin qui pratique l’intervention peut examiner le côlon à l’aide du microscope pour évaluer s’il y a des lésions tissulaires sans avoir à opérer le patient. Certains médecins peuvent laisser un tube rectal en place pour permettre une distension abdominale moindre avec une réduction théorique du risque de récidive.

La meilleure prise en charge globale du volvulus sigmoïde fait l’objet d’un débat, car certains suggèrent de ne pratiquer l’endoscopie que pour les patients qui ne peuvent pas être opérés, tandis qu’un autre groupe recommande de pratiquer une intervention chirurgicale après la sigmoïdoscopie pour éviter de nouveaux épisodes après la présentation initiale. La raison de ce débat est que parfois la réduction du volvulus n’est pas réalisée par endoscopie, que certains patients ne peuvent pas subir l’intervention en raison d’une maladie avancée, et que la réduction peut être infructueuse, beaucoup d’entre eux connaissant une récidive.

Si une deuxième récidive survient, le risque de récidive est encore plus élevé. Le délai entre ces récidives peut varier de quelques heures à plusieurs mois.

La prise en charge chirurgicale d’un volvulus sigmoïde comprend la résection d’une partie de l’intestin avec soit une reconnexion de l’intestin, soit la formation d’une colostomie. L’approche la plus appropriée dépend de l’étendue de la lésion intestinale. Habituellement, si la nécrose du tissu n’est pas étendue, on a obtenu de bons résultats en reconnectant l’intestin au cours de la même procédure sans qu’il soit nécessaire de recourir à une colostomie.

Sources des articles (certains en anglais)