Une fistule bronchopulmonaire est un passage anormal (une voie sinusale) qui se développe entre les grandes voies respiratoires des poumons (les bronches) et l’espace entre les membranes qui tapissent les poumons (la cavité pleurale). Il s’agit d’une complication grave souvent causée par une opération du cancer du poumon, mais qui peut également se développer après une chimiothérapie, une radiothérapie ou une infection. Le diagnostic est généralement posé à l’aide d’un scanner de la poitrine. Le traitement consiste à réparer la fistule, ce qui peut se faire par endoscopie, bronchoscopie ou chirurgie thoracique ouverte.
Symptômes
Une fistule bronchoplastique ne provoque pas toujours des symptômes, et le diagnostic peut être posé chez des personnes asymptomatiques après qu’une étude d’imagerie ait révélé une fuite d’air persistante. Lorsqu’un passage comme celui-ci se développe, l’air qui est respiré dans les poumons peut traverser le passage et entrer dans l’espace pleural.
Lorsque des symptômes sont présents, ils peuvent être facilement écartés car il s’agit de symptômes auxquels on peut s’attendre à la suite d’infections pulmonaires et d’une opération, comme une toux persistante (avec production d’un liquide mousseux clair à rose lorsqu’une fistule se produit dans les deux semaines suivant l’opération et souvent grossièrement ressemblant à du pus par la suite), des crachats de sang ou un essoufflement.
Causes
Plusieurs conditions peuvent provoquer une fistule bronchopulmonaire. En voici quelques-unes :
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- La chirurgie du cancer du poumon : La résection pulmonaire (ablation d’un poumon ou d’une partie d’un poumon) pour un cancer du poumon est de loin la cause la plus fréquente d’une fistule bronchopulmonaire. Elle est plus susceptible de se produire avec une pneumonectomie (ablation complète d’un poumon) qu’avec des procédures telles qu’une lobectomie (ablation d’un lobe du poumon) ou une résection cunéiforme (ablation d’une section cunéiforme d’un lobe du poumon. Dans une étude de 2016, 1,4 % des personnes ayant subi une lobectomie et 14,3 % des personnes ayant subi une pneumonectomie ont développé une fistule bronchopulmonaire après l’opération. Cette fistule est également plus fréquente chez les personnes qui ont subi une opération du côté droit du poumon.
- Infection (en particulier certains types de pneumonie qui ont entraîné une dégradation des tissus appelée nécrose pulmonaire).
- Pneumothorax spontané persistant : il s’agit d’un collapsus pulmonaire (pneumothorax) qui ne disparaît pas.
- Chimiothérapie ou radiothérapie pour le cancer du poumon : Tout traitement qui endommage les cellules et entraîne une cicatrisation dans la région de la frontière pleurale peut entraîner la formation d’une fistule.
- Tuberculose
Quelle est sa fréquence ?
Les études portant sur l’incidence des fistules bronchopulmonaires varient, mais il semble qu’elles se produisent dans 1,5 à 28 % des opérations impliquant l’ablation d’un poumon. Comme indiqué précédemment, elle est plus susceptible de se produire lors d’opérations plus importantes et est plus susceptible de se produire après une pneumonectomie du côté droit, lorsqu’une ventilation mécanique est nécessaire pendant une période prolongée après l’opération et lorsque des doses élevées de radiations sont administrées avant l’opération.
Le plus souvent, une fistule broncho-pulmonaire se trouve une à deux semaines après l’opération des poumons, bien qu’une fistule puisse se produire même un mois après l’opération.
Diagnostic
Le diagnostic d’une fistule bronchoplastique est généralement établi sur la base de résultats radiologiques. Un scanner est souvent le test de choix pour diagnostiquer l’affection et peut montrer une augmentation d’air ou de liquide (souvent du pus ou un empyème) dans l’espace pleural.
Une fistule bronchopulmonaire est généralement suspectée cliniquement en constatant une fuite d’air persistante. En d’autres termes, ces fistules sont souvent découvertes lorsqu’un drain thoracique ne peut pas être retiré après une opération des poumons en raison d’une fuite d’air persistante. Il peut y avoir un bouillonnement continu ou, au contraire, une fuite d’air peut n’être présente que pendant l’inspiration ou l’expiration. Dans le cas d’une petite fuite d’air, le bouillonnement peut n’être présent que lors d’une expiration forcée ou d’une toux.
Traitement
Le traitement d’une fistule bronchopédique comporte trois grandes étapes (procédures chirurgicales distinctes). La première étape consiste à drainer le liquide qui s’est accumulé dans la cavité pleurale à cause de la fistule.
Une fois le liquide drainé, la réparation de la fistule est l’étape suivante (voir ci-dessous).
Dans certains cas, l’étape finale consiste à se débarrasser de la cavité pleurale afin que le liquide ne puisse plus s’accumuler. Une procédure appelée pleurodèse consiste à placer un produit chimique irritant (talc) entre les membranes pleurales, ce qui les fait cicatriser ensemble, effaçant ainsi l’espace pleural.
Des antibiotiques sont généralement nécessaires par voie intraveineuse, en particulier pour les fistules qui se développent une semaine ou plus après l’opération.
Réparation des fistules
Le traitement peut se faire par voie chirurgicale ou endoscopique par un tube de bronchoscopie (c’est parfois la seule méthode disponible si le patient est instable) et des études récentes suggèrent que les procédures endoscopiques peuvent être à la fois plus sûres et efficaces pour la plupart des gens. Quelle que soit la procédure, le drainage du liquide dans l’espace pleural (par une thoracentèse ou le maintien d’un tube thoracique) et les antibiotiques intraveineux sont importants.
- La chirurgie peut être utilisée pour fermer la fistule.
- Bronchoscopie : Dans cette procédure, on accède à la fistule et on y insère de la colle ou des produits d’étanchéité pour fermer le passage. Ces produits chimiques (généralement du nitrate d’argent) provoquent une inflammation de la fistule qui entraîne une cicatrisation et une fermeture, collant efficacement le passage anormal fermé.
Pronostic
Une fistule bronchoplastique est une complication grave de la chirurgie du cancer du poumon, avec des taux de mortalité variant de 10 à 27 % selon l’étude. Avec une reconnaissance rapide et un traitement conservateur, il est probable que le pronostic des fistules bronchopulmonaires s’améliore.
Également connu sous le nom de : fuite d’air bronchopulmonaire, BPF
Exemples : Sam a développé une fistule bronchoplastique après sa pneumonectomie pour un cancer du poumon et a dû rester à l’hôpital plus longtemps qu’il ne l’avait prévu.