Les compagnies d'assurance maladie réalisent-elles des bénéfices ?

L’une des critiques les plus courantes adressées aux compagnies d’assurance santé privées est qu’elles font des bénéfices au détriment des malades. Mais examinons les données de plus près et voyons où cela nous mène. Les compagnies d’assurance maladie privées réalisent-elles vraiment des profits déraisonnables ?

L’assurance maladie privée est-elle courante ?

Avant d’aborder la question des bénéfices, il est important de voir à quel point il est courant d’avoir une assurance maladie privée aux États-Unis. En d’autres termes, combien de personnes pourraient être concernées par cette question.

Selon les données de la Kaiser Family Foundation, environ un tiers des Américains avaient une assurance maladie publique en 2018 (principalement Medicare et Medicaid). Neuf autres pour cent n’étaient pas assurés, mais les autres avaient une assurance maladie privée qu’ils achetaient eux-mêmes sur le marché individuel (6 %) ou une couverture fournie par un employeur (49 %). Ainsi, près de la moitié des Américains bénéficient d’une couverture fournie par un employeur, bien que 61 % d’entre eux aient une couverture partiellement ou totalement autofinancée par l’employeur (cela signifie que l’employeur utilise son propre argent pour couvrir les frais médicaux de ses employés, plutôt que d’acheter une couverture auprès d’une compagnie d’assurance maladie ; dans la plupart des cas, l’employeur passe un contrat avec une compagnie d’assurance commerciale pour administrer les prestations – les personnes inscrites peuvent donc avoir des cartes d’identité de régime qui disent Humana ou Anthem, par exemple – mais c’est l’argent de l’employeur qui est utilisé pour payer les demandes de remboursement, et non l’argent de la compagnie d’assurance).

Mais de nombreux bénéficiaires de Medicare et Medicaid bénéficient également d’une couverture fournie par une compagnie d’assurance maladie privée, bien qu’ils soient inscrits à des régimes de soins de santé financés par l’État. En 2020, environ 40 % des bénéficiaires de Medicare sont inscrits à des plans Medicare Advantage (et à une poignée de plans Medicare Cost) gérés par des compagnies d’assurance santé privées. Les inscriptions aux plans Medicare Advantage privés ont augmenté régulièrement depuis le début des années 2000, à un rythme qui dépasse de loin la croissance globale des inscriptions à Medicare.

Même parmi les bénéficiaires originaux de Medicare, des millions sont inscrits aux plans Medigap et/ou aux plans Medicare Part D, tous deux fournis par des compagnies d’assurance privées.

Et 39 états ont des contrats de soins gérés par Medicaid avec des compagnies d’assurance privées pour couvrir une partie ou la totalité de leurs inscrits à Medicaid.

Quand on met tout cela ensemble, il est clair qu’un nombre important d’Américains ont une couverture santé qui est fournie ou gérée par une compagnie d’assurance privée. Et les compagnies d’assurance privées ont tendance à se faire accuser de ne pas couvrir les coûts des soins de santé.

Les bénéfices des assureurs sont-ils déraisonnables ?

Lorsque nous parlons des bénéfices des assureurs maladie, il est courant de voir les gens confondre recettes et bénéfices, ce qui ajoute à la confusion sur ce sujet. Bien sûr, les grandes compagnies d’assurance maladie ont des revenus importants, étant donné qu’elles perçoivent des primes auprès d’un grand nombre d’assurés.

Mais quel que soit le montant des primes perçues par les compagnies d’assurance, elles doivent en consacrer la majeure partie aux demandes de remboursement et à l’amélioration de la qualité des soins de santé. Et bien qu’une critique courante soit que les compagnies d’assurance maladie paient trop leurs PDG, cela reflète davantage le fait que la croissance des salaires des PDG, dans presque tous les secteurs, a largement dépassé la croissance globale des salaires au cours des dernières décennies. Aucune compagnie d’assurance maladie n’est représentée parmi les 40 entreprises dont les PDG sont les mieux payés, bien qu’il y ait plusieurs sociétés pharmaceutiques et biotechnologiques.

Ainsi, si un salaire de PDG à sept ou huit chiffres semble absurde pour le travailleur moyen, il est certainement conforme à la norme des entreprises. Et les PDG des compagnies d’assurance maladie ne font pas partie des PDG les mieux payés des grandes entreprises. Il n’en reste pas moins que les salaires font partie des coûts administratifs que les compagnies d’assurance maladie sont tenues de limiter en vertu des règles du ratio de pertes médicales (MLR) de la loi sur les soins abordables. Il en va de même pour les bénéfices.

Selon les règles du MLR, les assureurs qui vendent des couvertures d’assurance maladie individuelles et de petits groupes doivent consacrer au moins 80 % des primes aux demandes de remboursement de frais médicaux et à l’amélioration de la qualité pour les membres. Pas plus de 20 % des recettes tirées des primes ne peuvent être consacrées à l’ensemble des frais administratifs, y compris les bénéfices et les salaires. Et pour les assureurs qui vendent une couverture de groupe importante, le seuil minimum de MLR est de 85 %. Les assureurs qui ne respectent pas ces directives (c’est-à-dire qui dépensent plus que le pourcentage autorisé pour les frais administratifs, quelle qu’en soit la raison) sont tenus d’envoyer des remises aux personnes et aux groupes d’employeurs qui étaient couverts par ces polices. De 2012 à 2019, dans le cadre de la mise en œuvre de la règle MLR, les assureurs ont remis 5,3 milliards de dollars aux consommateurs.

Les règles de l’ACA sur le ratio des pertes médicales s’appliquent également aux régimes Medicare Advantage et Medicare Part D, qui doivent consacrer 85 % de leurs revenus aux demandes de remboursement de frais médicaux et à l’amélioration de la qualité (c’est-à-dire la même chose que pour les grands régimes d’assurance maladie de groupe). Les assureurs qui ne respectent pas systématiquement cette exigence se voient interdire l’adhésion de nouveaux membres.

Quels sont les bénéfices des assureurs santé ?

Si l’on considère les marges bénéficiaires moyennes par secteur, les compagnies d’assurance maladie sont à un chiffre. Les assureurs santé ont dû faire face à un manque de bénéfices dans les premières années de la mise en œuvre de l’ACA, mais ils sont redevenus rentables en 2018 et ont continué à générer des bénéfices depuis lors.

Pour mettre les choses en perspective, cependant, les secteurs de la banque, du capital-investissement et du crédit-bail commercial ont des marges bénéficiaires dix fois plus élevées que le secteur de l’assurance maladie. En ce qui concerne les soins de santé, il existe certainement des secteurs très rentables, notamment les laboratoires médicaux et de diagnostic, les entreprises de biotechnologie et l’industrie pharmaceutique, qui génère la majorité des bénéfices dans le secteur des soins de santé.

Mais l’assurance maladie n’a pas le type de rentabilité que ces segments de l’industrie sont capables de générer – en partie parce que l’assurance maladie est beaucoup plus réglementée. Comme décrit ci-dessus, l’ACA limite effectivement les bénéfices que les assureurs peuvent générer, en plafonnant les coûts administratifs totaux (y compris les bénéfices) en pourcentage des recettes. Mais il n’y a pas d’exigence similaire pour les hôpitaux, les fabricants d’appareils ou les fabricants de médicaments.

Les bénéfices des compagnies d’assurance privées : Raisonnables ou déraisonnables ?

Les coûts des soins de santé sont le facteur déterminant des primes d’assurance maladie. Il est vrai que les compagnies d’assurance maladie privées versent à leurs PDG des salaires compétitifs et que ceux-ci doivent rester rentables pour rester en activité. Mais leurs bénéfices sont modestes par rapport à de nombreuses autres industries, même dans le secteur des soins de santé.

Il y a certainement un argument valable en faveur de la suppression totale de la motivation du profit dans le secteur de la santé, qui alimente l’augmentation du soutien au payeur unique aux États-Unis. Les partisans d’un système à payeur unique soutiennent généralement que les soins de santé sont intrinsèquement différents des autres industries et ne devraient pas être motivés par le profit. D’autre part, les partisans d’un système de santé basé sur le profit estiment que le profit est essentiel pour encourager l’innovation et l’amélioration de la qualité.

Actuellement, les assureurs santé sont le seul segment de l’industrie des soins de santé dans lequel les profits sont directement réduits, via les règles MLR de l’ACA. Dans le reste du secteur (c’est-à-dire les hôpitaux, les fabricants d’appareils, les produits pharmaceutiques, etc. ), une approche plus libre du marché est adoptée. Il y a certainement un argument en faveur de l’élimination ou de la réduction supplémentaire des bénéfices générés dans le secteur de l’assurance maladie, mais il y a un argument similaire en faveur de la réduction ou de l’élimination des bénéfices dans les soins de santé en général.

Si vous avez d’autres questions après avoir lu sur les bénéfices, renseignez-vous sur les meilleures ressources pour trouver des informations sur l’assurance maladie et la politique de santé.

Sources des articles (certains en anglais)