Bradycardie symptomatique sur le terrain

Dans la plupart des systèmes de services médicaux d’urgence préhospitaliers aux États-Unis, deux options de traitement direct de la bradycardie symptomatique sont proposées aux ambulanciers, la stimulation transcutanée (TCP) ou l’administration intraveineuse de sulfate d’atropine. Dans de nombreux systèmes, il y a un débat sur la modalité de traitement à privilégier. C’est un excellent exemple de la façon dont la médecine factuelle vacille entre les traitements de certaines affections en fonction de la pile de données qui s’accumulent d’un côté ou de l’autre du débat.

Bradycardie symptomatique

La bradycardie (rythme cardiaque lent) est généralement définie comme un pouls inférieur à 60 battements par minute (BPM). Nous nous inquiétons lorsqu’un patient atteint de bradycardie présente des symptômes qui pourraient être causés par un pouls lent, ou lorsque le patient présente des symptômes qui sont causés par la même chose qui est à l’origine de la bradycardie. Dans les deux cas, on dit que le patient présente une bradycardie symptomatique. Les symptômes qui accompagnent la bradycardie et qui sont considérés comme importants sont notamment les suivants

• Hypotension (pression artérielle basse)
• Douleurs thoraciques
• L’essoufflement
• Étourdissements
• Syncope
• Confusion

Certaines personnes, en particulier les athlètes d’endurance, peuvent avoir un rythme cardiaque au repos inférieur à 60 BPM et, bien qu’il s’agisse techniquement d’une bradycardie, elle ne présente aucun symptôme (asymptomatique).

Bradycardie symptomatique instable ou stable

Ces symptômes peuvent être divisés en deux catégories : instables sur le plan hémodynamique et stables sur le plan hémodynamique. Les bradycardies hémodynamiquement instables sont celles qui entraînent une perte de perfusion et qui s’accompagnent d’hypotension ou de symptômes montrant un manque de perfusion cérébrale (vertiges, syncope et confusion). En général, ces symptômes sont le résultat de la bradycardie, donc la correction de la bradycardie peut résoudre les symptômes.

Des douleurs thoraciques et un essoufflement peuvent accompagner une bradycardie hémodynamiquement stable ou instable. En cas de bradycardie instable, le manque de perfusion peut être la cause de douleurs thoraciques ou de dyspnée. En cas de bradycardie stable, d’autres troubles cardiaques peuvent être à l’origine à la fois des symptômes et de la bradycardie. Certains systèmes de services médicaux d’urgence considèrent que la bradycardie est stable si les seuls symptômes qui l’accompagnent sont des douleurs thoraciques ou un essoufflement. D’autres systèmes la considèrent comme instable. Les auxiliaires médicaux doivent toujours suivre leurs protocoles locaux.

Bloc auriculo-ventriculaire (AVB)

Certaines bradycardies peuvent être le résultat d’une mauvaise conduction à travers le nœud auriculo-ventriculaire (AV), qui transmet l’impulsion indiquant au cœur de se contracter des oreillettes (deux chambres supérieures) aux ventricules (deux chambres inférieures). Le nœud AV fournit une minuscule pause dans la conduction de l’impulsion pour donner le temps au sang d’être expulsé des oreillettes et de remplir complètement les ventricules. Après la pause, l’impulsion est envoyée le long du faisceau de His et sur les fibres de Purkinje, où elle provoque la contraction des ventricules et la poussée du sang dans les artères (l’impulsion). Les blocages cardiaques (autre terme pour AVB) sont de trois degrés.

Lepremier degré d’AVB augmente simplement la pause naturelle que le nœud AV est censé créer. Un AVB du premier degré n’a pas ou peu d’effet sur le rythme cardiaque. Le rythme, dans ce cas, est toujours fixé par le nœud sinusal situé dans l’oreillette gauche. La plupart des blocs du premier degré sont considérés comme inoffensifs.

Il existe deux types d’AVB du deuxième degré :

1. Letype I du deuxième degré (également connu sous le nom de Wenckebach) est un ralentissement progressif de la conduction à travers le nœud AV jusqu’à ce qu’une impulsion ne passe plus des oreillettes aux ventricules. Une fois que cela se produit, la conduction recommence plus vite, puis ralentit à nouveau progressivement. Si les impulsions interrompues sont assez fréquentes, le BPM peut être réduit à moins de 60. Par exemple, si un patient a un AVB de type 1 au deuxième degré et qu’un battement de cœur sur trois ne se produit pas mais que le nœud sinusal envoie 70 impulsions par minute, la fréquence d’impulsion résultante sera de 46 par minute.
2. Letype II de deuxième degré n’est pas progressif comme le type I, mais il en résulte toujours que certaines impulsions ne sont pas conduites par le nœud AV et qu’un battement est manqué. Les battements manqués peuvent se produire de manière systématique ou aléatoire. Dans les deux cas, la perte d’un nombre suffisant de battements par minute peut entraîner un pouls inférieur à 60 BPM, ce qui serait considéré comme une bradycardie.

L’AVB du troisième degré (également appelé AVB complet ou bloc cardiaque complet) se produit lorsque les impulsions ne semblent pas du tout passer par le nœud AV. Dans ce cas, les oreillettes battent au rythme du nœud sinusal, mais les ventricules font leur propre travail. Les ventricules, qui n’ont pas de stimulateur cardiaque plus rapide à suivre, battront entre 20 et 40 BPM, ce qui est suffisamment lent pour être considéré comme une bradycardie. Bien qu’il s’agisse d’un bloc complet, il peut y avoir une conduction par le nœud AV au troisième degré. Si la conduction est trop lente, les ventricules n’attendront pas de voir si quelque chose passe et se comporteront de la même manière que si la conduction était complètement bloquée. Cette nuance est très importante lorsqu’on se demande s’il faut ou non essayer l’atropine pour un bloc cardiaque complet.

Traitement de la bradycardie symptomatique

La bradycardie stable est traitée en traitant la cause sous-jacente de la bradycardie. Si elle est liée à un infarctus aigu du myocarde (IAM), le traitement de l’IAM devrait avoir un effet positif sur la bradycardie. S’il est lié à un traitement médicamenteux, l’élimination ou l’ajustement du médicament devrait aider.

La bradycardie instable doit être traitée directement. Si elle n’est pas traitée, une bradycardie hémodynamiquement instable peut devenir incontrôlable – l’absence de perfusion pourrait avoir un impact supplémentaire sur le flux sanguin cardiaque. Une diminution de la perfusion dans le cerveau peut entraîner des accidents vasculaires cérébraux, des étourdissements ou de la confusion.

Il existe trois façons de traiter la bradycardie symptomatique instable : augmenter la pression sanguine (et donc la perfusion) en augmentant le volume de liquide dans le système cardiovasculaire, en resserrant les vaisseaux sanguins périphériques pour pousser le sang vers les organes vitaux, ou en augmentant le rythme cardiaque. Le traitement le plus efficace consiste en une combinaison de ces trois moyens.

Un bolus de liquide en perfusion intraveineuse peut aider à augmenter la pression sanguine et à améliorer la perfusion. Les médicaments sympathomimétiques, tels que la dopamine, peuvent aider à éloigner le sang de la périphérie et à concentrer la pression sur le cœur, en particulier le cerveau et le cœur. Les médicaments sympathomimétiques peuvent également contribuer à augmenter le rythme cardiaque, ce qui constitue le traitement le plus direct possible. Dans la plupart des cas, une augmentation significative de la fréquence cardiaque ne peut être obtenue que par l’administration de sulfate d’atropine ou par une stimulation thérapeutique.

Et maintenant, le débat.

Atropine ou stimulation transcutanée

L’American Heart Association recommande le sulfate d’atropine comme traitement de première ligne pour la bradycardie symptomatique, qu’elle soit due ou non à une BAV. C’est là qu’intervient la nuance de bloc cardiaque complet. On pense généralement que si l’atropine améliore la conduction à travers le nœud AV, elle ne fera rien pour un véritable bloc cardiaque complet.

Au moment même où la stimulation transcutanée (la possibilité d’appliquer temporairement un stimulateur électrique en externe à l’aide de patchs adhésifs sur la poitrine et/ou le dos) est devenue accessible aux ambulanciers sur le terrain, l’utilisation de l’atropine a commencé à être remise en question. Plusieurs raisons ont été avancées. La raison la plus courante est que l’atropine augmente l’utilisation de l’oxygène dans le muscle cardiaque, ce qui pourrait aggraver un IAM. La deuxième raison la plus fréquemment invoquée est que l’atropine n’affecte pas les blocs cardiaques complets.

Cependant, aucune de ces raisons ne résiste à l’examen. Il n’existe aucune preuve publiée que l’atropine, lorsqu’elle est administrée pour une bradycardie symptomatique, aggrave l’infarctus du myocarde. De plus, le BAV complet est une maladie extrêmement rare qui est relativement facile à identifier par l’ECG. Même si un AVB au troisième degré est mal identifié ou peu clair et que l’atropine est administrée, au pire, il n’y aura pas de changement du rythme cardiaque et au mieux, il y aura une certaine amélioration.

La réticence à utiliser l’atropine est aggravée par la conviction que la stimulation transcutanée est facile à appliquer dans le cadre préhospitalier et qu’il s’agit d’un traitement bénin avec peu d’effets secondaires. En pratique, la TCP est souvent mal appliquée par les ambulanciers et les patients n’obtiennent pas toujours des résultats positifs même lorsque l’ambulancier pense que le stimulateur cardiaque « capte » (ce qui entraîne une contraction ventriculaire et une impulsion pour chaque impulsion de stimulation). L’utilisation du TCP est une compétence à haute acuité et à basse fréquence qui présente un potentiel important de mauvaise application.

Conclusion

Dans le lourd domaine mnémonique des services médicaux d’urgence, ce débat est souvent formulé comme s’il fallait utiliser l’Edison (électricité) ou la médecine (atropine) dans le traitement de la bradycardie instable. Une discussion similaire, sans la partie débat, existe pour savoir s’il faut utiliser l’Edison ou un médicament pour la tachycardie instable.

La meilleure chose à retenir est de suivre l’American Heart Association et d’essayer l’atropine. Les preuves suggèrent que cela ne fera pas de mal au patient. Si l’atropine est efficace, elle agit généralement dans la minute qui suit son administration. Si deux doses et deux minutes plus tard, l’atropine n’a pas fait son effet, il est alors temps de passer au TCP.