L’embolie pulmonaire est un trouble médical courant qui peut avoir des conséquences très graves. Un traitement approprié, administré rapidement, est important pour optimiser les chances d’un rétablissement complet. Pour administrer le traitement approprié, il faut poser le bon diagnostic le plus rapidement possible.
Mais il est parfois difficile de poser le bon diagnostic d’une embolie pulmonaire, et de le faire rapidement. Les tests les plus définitifs pour l’embolie pulmonaire peuvent être longs et coûteux, et comporter au moins certains risques cliniques. Ces tests ne doivent pas être utilisés sans discernement.
Les experts ont mis au point une approche en trois étapes conçue pour écarter ou diagnostiquer rapidement une embolie pulmonaire sans exposer les gens à des tests inutiles. Si votre médecin soupçonne que vous avez peut-être eu une embolie pulmonaire, vous pouvez vous attendre à ce qu’il utilise cette approche diagnostique en trois étapes.
Première étape
Lors de la première étape, le médecin évalue rapidement la probabilité qu’une embolie pulmonaire se soit produite. Il procède à cette évaluation en tenant compte des symptômes décrits et des circonstances cliniques dans lesquelles ils sont apparus.
Plusieurs systèmes de notation ont été mis au point pour permettre aux médecins d’estimer la probabilité d’une embolie pulmonaire. Le système de notation le plus souvent utilisé est le système de notation Wells
, qui prend en compte :
- La présence éventuelle de symptômes suggérant une thrombose veineuse profonde
- Si tous les autres diagnostics possibles semblent moins probables qu’une embolie pulmonaire
- si le rythme cardiaque est supérieur à 100 battements par minute
- S’il y a des antécédents d’intervention chirurgicale récente ou d’autre immobilisation
- S’il existe des antécédents de thrombose veineuse profonde ou d’embolie pulmonaire diagnostiquée
- S’il y a hémoptysie (cracher du sang)
- Si le cancer est présent
Des points sont attribués à chacun de ces sept facteurs et un score global de Wells est calculé.
PERC
S’il s’avère qu’il n’y a qu’une faible probabilité d’embolie pulmonaire sur la base de cette évaluation clinique, le médecin peut également appliquer un système de notation supplémentaire : le système de critères de rejet des embolies pulmonaires (PERC).
Le système PERC peut déterminer si la probabilité d’embolie pulmonaire est si faible qu’il faut cesser toute nouvelle analyse. Il se compose de huit critères :
- Âge inférieur à 50 ans
- Rythme cardiaque inférieur à 100
- Saturation en oxygène du sang d’au moins 95 %.
- Pas d’hémoptysie
- Pas d’utilisation d’oestrogènes
- Pas d’antécédents de thrombose veineuse profonde ou d’embolie pulmonaire
- Pas de gonflement des jambes
- Aucune opération chirurgicale ou traumatisme nécessitant une hospitalisation au cours des quatre dernières semaines
Si les huit critères du score PERC sont présents, aucun autre test pour l’embolie pulmonaire n’est recommandé puisque le risque associé à des tests supplémentaires l’emportera largement sur le risque de manquer une embolie pulmonaire.
Deuxième étape
Si la probabilité d’une embolie pulmonaire lors de la première étape est jugée intermédiaire, ou si la probabilité clinique d’embolie pulmonaire est faible mais que les critères du PERC ne sont pas remplis, l’étape suivante consiste à obtenir un test sanguin des D-dimères.
Le test des D-dimères mesure s’il y a eu un niveau anormal d’activité de coagulation dans la circulation sanguine, comme c’est certainement le cas si une personne a eu une thrombose veineuse profonde ou une embolie pulmonaire.
Si la probabilité clinique d’EP est faible ou intermédiaire et que le test des D-dimères est négatif, une embolie pulmonaire peut généralement être écartée et le médecin examinera d’autres causes potentielles de symptômes.
Le test des D-dimères ne peut être utilisé que pour exclure une embolie pulmonaire, et non pour établir un diagnostic. Ainsi, si le test des D-dimères est positif (ou si la probabilité clinique d’une embolie pulmonaire a été jugée élevée à la première étape), il est temps de passer à la troisième étape.
Troisième étape
La troisième étape consiste en une étude d’imagerie diagnostique. En général, on utilise l’un des trois types de tests.
CT Scan
Le CT scan est une technique de radiographie informatisée qui permet au médecin d’examiner les artères pulmonaires pour voir s’il y a une obstruction causée par un caillot de sang. Un agent de contraste est injecté dans la circulation sanguine pendant l’examen pour aider à visualiser les artères.
Le scanner est précis dans plus de 90 % des cas pour détecter une embolie pulmonaire et est désormais considéré comme le test de choix si l’imagerie est nécessaire pour établir le diagnostic.
V/Q Scan
Un scanner V/Q (également appelé scanner de ventilation/perfusion) est un scanner pulmonaire qui utilise un colorant radioactif, injecté dans une veine, pour évaluer le flux sanguin vers le tissu pulmonaire. Si une artère pulmonaire est partiellement obstruée par un embole, la partie correspondante du tissu pulmonaire reçoit une quantité de colorant radioactif inférieure à la normale.
Aujourd’hui, le scanner V/Q est généralement utilisé chez les personnes qui ne devraient pas être exposées à toutes les radiations requises par un CT scan, et chez celles chez qui le CT scan n’est pas concluant.
Angiographie pulmonaire
Pendant des décennies, l’étude de cathétérisme connue sous le nom d’angiographie pulmonaire était la référence pour diagnostiquer une embolie pulmonaire, mais ce test a maintenant été supplanté par la tomodensitométrie.
Lors de l’angiographie pulmonaire, un colorant est injecté par un cathéter placé dans l’artère pulmonaire afin de visualiser les éventuels caillots sanguins sur une radiographie.
Ce test invasif peut encore être nécessaire à l’occasion si un CT scan ou un V/Q scan ne peut être utilisé ou si les résultats de ces tests ne sont pas concluants.
Chez les personnes instables
Une embolie pulmonaire peut provoquer un collapsus cardiovasculaire immédiat. En fait, une embolie pulmonaire s’avère souvent être la cause de la mort subite de jeunes gens.
Si une personne souffre d’une grave instabilité cardiovasculaire et qu’une embolie pulmonaire semble en être la cause, un plan de diagnostic organisé en trois étapes n’est pas possible. Chez ces personnes, le traitement est souvent administré immédiatement, en même temps que d’autres efforts de réanimation, avant qu’un diagnostic définitif d’embolie pulmonaire ne puisse être posé.
Diagnostic différentiel
Lors du diagnostic d’une embolie pulmonaire, il est également important que le médecin écarte d’autres diagnostics médicaux dont les symptômes peuvent être similaires à ceux d’une embolie pulmonaire. Les affections à prendre en compte (c’est-à-dire le diagnostic différentiel) comprennent souvent les crises cardiaques, l’insuffisance cardiaque, la péricardite, la tamponnade cardiaque, la pneumonie et le pneumothorax
.
Les électrocardiogrammes, les radiographies du thorax et les échocardiogrammes qui sont souvent obtenus lors des évaluations cliniques de routine pour les troubles cardiaques ou pulmonaires suspectés sont généralement suffisants pour écarter ces autres affections.
Même si un de ces autres diagnostics est posé, cela ne signifie pas nécessairement qu’une embolie pulmonaire est exclue, car une personne peut présenter deux affections en même temps et de nombreuses maladies cardiovasculaires augmentent le risque d’embolie pulmonaire. Ainsi, s’il existe toujours des raisons de suspecter une éventuelle embolie pulmonaire après qu’un autre diagnostic a été posé, il est important de prendre les mesures supplémentaires nécessaires pour compléter les tests de diagnostic.
Dans certains cas, un infarctus pulmonaire est diagnostiqué comme une découverte supplémentaire lors de la recherche d’une embolie pulmonaire.
Traitement d’un embole pulmonaire