Comment le gouvernement fédéral finance Medicaid

Le gouvernement fédéral devrait-il limiter les dépenses de Medicaid ? Actuellement, deux tiers de toutes les subventions fédérales vont à Medicaid. Avant d’entrer dans un débat sur la façon de réformer Medicaid, nous devons comprendre comment le gouvernement fédéral finance actuellement le programme.

Il y a des différences de financement selon qu’un État participe ou non à l’expansion de Medicaid dans le cadre de la loi sur les soins abordables, alias Obamacare. Le gouvernement fédéral a fourni des fonds supplémentaires aux États qui participent à l’expansion de Medicaid, en payant 100 % des coûts d’expansion de Medicaid jusqu’en 2016 et 90 % de ces coûts jusqu’en 2020.

Tous les États, qu’ils participent ou non à l’expansion de Medicaid, continuent de recevoir des fonds fédéraux de ces trois sources :

Paiements de la part disproportionnée des hôpitaux (DSH)
Pourcentages d’assistance médicale fédérale (FMAP)
Pourcentages d’assistance médicale fédérale renforcée (eFMAP)

Part disproportionnée des paiements aux hôpitaux

Medicaid n’est pas vraiment connu pour sa générosité lorsqu’il s’agit de payer les soins de santé. Selon l’American Hospital Association, les hôpitaux ne reçoivent que 87 cents pour chaque dollar dépensé par l’hôpital pour traiter les personnes bénéficiant de Medicaid.

Les hôpitaux qui soignent un plus grand nombre de personnes bénéficiant de Medicaid ou des personnes non assurées sont finalement beaucoup moins bien remboursés que les établissements qui opèrent dans des zones où il y a plus de personnes couvertes par une assurance privée. Entre 2000 et 2018, au moins 85 hôpitaux ruraux

ont fermé leurs portes aux soins hospitaliers en raison des faibles taux de remboursement et d’autres problèmes financiers.

Afin d’égaliser les chances, les paiements de la Disproportionate Share Hospital (DSH) sont entrés en vigueur. Des fonds fédéraux supplémentaires sont accordés aux États pour qu’ils les répartissent entre les hôpitaux admissibles qui accueillent un nombre disproportionné de personnes ayant peu ou pas d’assurance. L’idée était de réduire la charge financière de ces établissements afin qu’ils puissent continuer à fournir des soins aux personnes à faibles revenus.

Différentes formules sont utilisées pour calculer le financement fédéral de la DSH pour chaque État. Ces formules prennent en compte l’allocation DSH de l’année précédente, l’inflation et le nombre d’hospitalisations de personnes bénéficiant de Medicaid ou non assurées. Les paiements de la DSH ne peuvent pas dépasser 12 % du total des dépenses d’assistance médicale de Medicaid de l’État pour une année donnée.

Pourcentages d’assistance médicale fédérale

Les pourcentages d’assistance médicale fédérale (FMAP) restent la principale source de financement de Medicaid au niveau fédéral. Le concept est simple. Pour chaque dollar payé par un État pour Medicaid, le gouvernement fédéral lui verse au moins 100 %, c’est-à-dire dollar pour dollar. Plus un État est généreux dans la couverture des personnes, plus le gouvernement fédéral est tenu de l’être. Il n’y a pas de plafond défini, et les dépenses fédérales augmentent en fonction des besoins de l’État.

Quand on y pense, le FMAP est généreux, mais il n’est peut-être pas tout à fait juste envers les États qui ont tendance à avoir un revenu moyen inférieur par rapport aux États qui ont des revenus plus élevés. Plus précisément, il se peut qu’un fardeau plus lourd soit imposé aux États à forte concentration de pauvres et que le FMAP accorde un remboursement disproportionné malgré les besoins économiques d’un État.

Pour résoudre ce problème, la loi sur la sécurité sociale a conçu une formule permettant de calculer les taux du FMAP sur la base du revenu moyen d’un État par rapport à la moyenne nationale. Alors que chaque État reçoit au moins un FMAP de 50 % (le gouvernement fédéral paie 50 % des coûts de Medicaid, soit 1 dollar pour chaque dollar dépensé par l’État), les autres États recevront des pourcentages plus élevés.

L’Alaska, la Californie, le Colorado, le Connecticut, le Maryland, le Massachusetts, le Minnesota, le New Hampshire, le New Jersey, New York, le Dakota du Nord, la Virginie, Washington et le Wyoming sont les seuls États à avoir un FMAP de 50 % pour l’année fiscale 2020 (du 1er octobre 2019 au 30 septembre 2020). Tous les autres États reçoivent un pourcentage plus élevé de fonds Medicaid de la part du gouvernement fédéral.

Notamment, le Mississippi a le plus faible niveau de revenu par habitant avec un FMAP de 76,98 % pour 2020. Cela signifie que le gouvernement fédéral prend en charge 76,98 % des coûts de Medicaid de l’État, contribuant à hauteur de 3,34 $ pour chaque dollar dépensé par l’État.

Pourcentages d’assistance médicale fédérale renforcée

Les taux de concordance améliorés sont similaires au FMAP, mais ils vont plus loin. Ils augmentent le pourcentage des coûts payés par le gouvernement fédéral pour certains services. Le PMF amélioré minimum pour l’année fiscale 2020 est de 76,50. Les services couverts par les taux de contrepartie améliorés comprennent, sans s’y limiter, les services suivants

Traitement du cancer du sein et du col de l’utérus
Services de planning familial
Services de santé à domicile
Services de prévention pour les adultes

La loi sur les soins abordables a augmenté le FMAP amélioré pour les États du 1er octobre 2015 au 30 septembre 2019. Elle l’a fait de 23 points de pourcentage mais n’a permis à aucun État de dépasser 100 %. Pour l’année fiscale 2020, les taux de contrepartie améliorés seront plus bas. Le Healthy Kids Act permettra une augmentation du FMAP amélioré de 11,5 %, sans dépasser 100 % au total.

Les services couverts par les taux de contrepartie améliorés sont considérés comme précieux car ils peuvent contribuer à réduire la charge des coûts des soins de santé à l’avenir. Ainsi, le fait de payer plus d’argent à l’avance est considéré comme un investissement valable.

Opportunité pour les adultes en bonne santé

Le PGO vise à réduire les dépenses fédérales pour Medicaid. Le budget de l’année fiscale 2020 proposait de réduire Medicaid de 1 500 milliards de dollars au cours de la prochaine décennie, mais le budget n’a pas été adopté. En janvier 2020, les Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) ont introduit le programme Healthy Adult Opportunity (HAU).

Cette initiative permettra aux États de demander des dérogations à Medicaid qui réduiront le financement fédéral en fixant des plafonds pour un sous-ensemble de la population couverte par Medicaid. Plus précisément, les adultes en expansion de Medicaid ou les adultes de moins de 65 ans sans handicap ou sans besoin de placement en soins de longue durée seraient concernés. Les femmes enceintes et les parents à faible revenu seraient exclus. Les États pourraient exiger des tests d’actifs pour ces personnes, proposer des exigences de travail et/ou exiger un partage des coûts. Ils pourraient également modifier la couverture des soins de santé et des médicaments sur ordonnance, bien qu’il existe des exigences minimales fixées par le gouvernement fédéral. Les États pourraient bénéficier d’un partage des économies réalisées par le gouvernement fédéral à hauteur de 25 à 50 %.

Certains craignent que cette approche ne réduise considérablement le nombre de personnes couvertes par Medicaid et n’affaiblisse le filet de sécurité pour les personnes dans le besoin. À l’heure actuelle, on ignore combien d’États choisiront de participer à l’initiative.

N’oublions pas que les gouvernements des États contribuent également au financement de Medicaid. La manière dont ils le font varie d’un État à l’autre, mais le montant de leur contribution a une incidence sur l’aide qu’ils reçoivent du gouvernement fédéral. Le fait est que ni le gouvernement fédéral ni les gouvernements des États ne peuvent se permettre de payer Medicaid seuls. Ce n’est qu’ensemble qu’ils peuvent mettre en commun suffisamment de ressources pour soigner les millions de personnes dans le besoin. Si les réductions de Medicaid sont approuvées, que ce soit par des subventions globales ou des limites par habitant, une grande partie de la population pourrait ne pas pouvoir se permettre de payer les soins de santé dont elle a besoin.

Sources des articles (certains en anglais)