Disparités en matière de santé : Ce qu’elles sont et pourquoi elles sont importantes

Différents groupes et communautés peuvent avoir des niveaux de santé très différents. Certaines populations peuvent avoir des taux de cancer plus élevés, par exemple, tandis que d’autres sont plus susceptibles d’être obèses ou de consommer du tabac. Ces différences de santé ou de conditions médicales sont appelées « disparités en matière de santé » et peuvent avoir un impact profond sur la santé publique d’une communauté.

Définition

Le gouvernement américain définit la disparité en matière de santé comme « un type particulier de différence en matière de santé qui est étroitement lié à un désavantage social ou économique ». Ces disparités ont un impact négatif sur des groupes entiers de personnes qui rencontrent déjà beaucoup plus d’obstacles au maintien d’une bonne santé, souvent en raison de facteurs sociaux ou économiques spécifiques, tels que :

• le statut socio-économique ou le revenu
• La race ou l’origine ethnique
• Âge
• Sexe ou genre
• Géographie, ex. rural vs. urbain
• Handicap
• Orientation sexuelle
• Le statut d’immigré
• Religion
• État de santé mentale

Historiquement, ces caractéristiques ont été liées à la discrimination ou à l’exclusion. Lorsqu’un groupe particulier de personnes n’a pas le même type d’accès aux soins de santé, à l’éducation ou à des comportements sains, il peut prendre du retard par rapport à ses pairs pour toutes sortes de mesures sanitaires. Ces disparités peuvent souvent persister pendant des générations.

Impact

Les répercussions négatives des disparités en matière de santé ne se limitent pas à l’individu et s’étendent à ses enfants, à des communautés entières et à la société dans son ensemble. Les disparités en matière de santé se perpétuent souvent d’elles-mêmes. Les parents trop malades pour travailler, par exemple, peuvent devenir à faible revenu. Les personnes sans emploi et à faible revenu ont moins de chances d’avoir accès à l’assurance maladie. Si elles ne peuvent pas se permettre de payer les soins de santé, elles peuvent tomber malades, ce qui les rend encore moins capables de trouver un nouvel emploi, et ainsi de suite. Il devient de plus en plus difficile de se maintenir en bonne santé et de sortir de la pauvreté.

Cette spirale descendante peut également avoir des répercussions sur les générations futures. Les femmes enceintes et les nouvelles mamans constituent un domaine de la santé où cela est évident. L’état de santé d’une mère avant et pendant la grossesse peut avoir un impact majeur sur ses bébés. Par exemple, une femme qui subit un stress chronique pendant sa grossesse – comme le stress lié à sa situation financière – est plus susceptible d’avoir un bébé prématuré. Les bébés nés trop tôt risquent davantage d’avoir de graves problèmes de santé plus tard dans leur vie. Nombre de ces problèmes médicaux peuvent entraîner des complications de la grossesse, comme, là encore, un accouchement prématuré.

Cependant, les disparités en matière de santé coûtent plus cher aux Américains que les vies et les moyens de subsistance. Des écarts persistants dans les résultats liés à la santé peuvent également avoir des conséquences économiques. Une étude réalisée en Caroline du Nord a estimé que l’État pourrait économiser 225 millions de dollars par an si les disparités en matière de diabète pouvaient être éliminées. Un autre rapport a estimé que la réduction des disparités en matière de santé à l’échelle nationale aurait permis aux États-Unis d’économiser près de 230 milliards de dollars entre 2003 et 2006.

Exemples

Les disparités en matière de santé existent partout dans le monde, y compris aux États-Unis, et touchent tous les âges, races/ethnicités et sexes. En voici quelques exemples :

• La mortalité infantile : Le taux de mortalité des bébés nés de femmes noires aux États-Unis est plus de deux fois supérieur à celui des bébés nés de femmes blanches.
• La démence : Les Noirs sont également les plus exposés au risque de démence, et ont deux fois plus de chances de développer la maladie d’Alzheimer que les Blancs aux États-Unis.
• Le cancer : Les personnes ayant des revenus et des niveaux d’éducation plus faibles sont plus susceptibles d’avoir un cancer et d’en mourir que leurs homologues plus aisés, et cet écart semble se creuser.
• L’obésité : Même en tenant compte du revenu familial, les taux d’obésité chez les femmes noires et les hommes mexicains-américains sont nettement plus élevés que dans les autres races ou groupes ethniques.
• Le tabagisme : Les hommes et les femmes amérindiens et autochtones de l’Alaska ont des taux de tabagisme disproportionnellement plus élevés, tout comme les personnes vivant sous le seuil de pauvreté fédéral et celles qui sont au chômage.
• Consommation excessive d’alcool : Les jeunes hommes blancs sont plus susceptibles que les autres groupes de faire des excès d’alcool (5 verres ou plus sur une période de deux heures).

Causes

Comme de nombreux aspects de la santé publique, les causes profondes des disparités en matière de santé sont complexes. La santé est influencée par de si nombreux facteurs qu’il peut être difficile de déterminer pourquoi l’écart entre deux groupes est si important. Cela dit, les disparités sont souvent le résultat d’inégalités en matière de santé, c’est-à-dire de différences dans la répartition des ressources entre différents groupes. Ces ressources peuvent être tangibles, comme dans le cas des parcs physiques où les enfants peuvent faire de l’exercice en toute sécurité, ou intangibles, comme la possibilité de consulter un médecin lorsqu’ils sont malades. Les disparités ont souvent des causes multiples, mais il existe quelques inégalités majeures aux États-Unis qui sont connues pour contribuer aux écarts de santé entre les groupes.

Inégalité des revenus

Le système de santé américain est l’un des plus chers du monde, avec des dépenses de santé environ deux fois plus élevées que dans les autres pays à revenu élevé. En moyenne, le pays dans son ensemble a dépensé environ 10 348 dollars par personne en 2016, et les dépenses de santé représentent près de 18 % du produit intérieur brut (PIB) américain, un taux qui augmente d’année en année. Les Américains paient plus cher les services de santé comme les visites en clinique, les séjours à l’hôpital et les médicaments sur ordonnance.

L’écart croissant entre les revenus des riches et des pauvres aux États-Unis a rendu la tâche plus difficile aux Américains pauvres. Alors que les revenus les plus élevés ont grimpé en flèche entre 1980 et 2015, les salaires réels des personnes à faible revenu ont chuté, ce qui fait qu’il est de plus en plus difficile pour les pauvres aux États-Unis de se payer des soins médicaux de base ou d’adopter des comportements sains. Il est donc de plus en plus difficile de rester en bonne santé ou de traiter et gérer les problèmes de santé.

Discrimination ou exclusion systémique

Les facteurs sociaux, tels que le racisme, le sexisme, le capacitisme, le classisme ou l’homophobie, peuvent perpétuer les inégalités en privilégiant un groupe par rapport à un autre. Ces forces sont si profondément ancrées dans les pratiques et les normes culturelles que beaucoup de gens ne s’en rendent pas compte. Souvent, ces forces sont le résultat d’iniquités passées qui affectent encore les communautés aujourd’hui. Prenons, par exemple, les pratiques discriminatoires en matière de logement du milieu du XXe siècle. Ces politiques ont forcé de nombreuses familles minoritaires à s’installer dans des quartiers sans accès aux ressources de la communauté, comme les transports publics, une éducation de qualité ou des possibilités d’emploi – autant de facteurs qui affectent la stabilité financière d’une famille et, par conséquent, sa santé à long terme.

La chercheuse Camara Phyllis Jones a utilisé une analogie avec le jardinage dans le American Journal of Public Health pour illustrer comment cela se passe. Imaginez, par exemple, deux boîtes de fleurs : Une avec un nouveau sol riche en nutriments et une autre avec un sol pauvre et rocheux. Les graines plantées dans le sol riche en nutriments s’épanouiront, tandis que les graines dans le sol pauvre lutteront. Au fur et à mesure que les fleurs monteront en graines, la génération suivante tombera dans le même sol et connaîtra des difficultés ou des succès similaires. Comme cela se produit année après année, une boîte de fleurs sera toujours plus vivante que l’autre en raison de l’état initial du sol. Lorsque les gens sont séparés et reçoivent des ressources différentes pour commencer, cela aura un impact sur les générations à venir.

Facteurs environnementaux

De nombreux résultats pour la santé sont le résultat de choix personnels, comme manger des aliments sains ou faire suffisamment d’exercice. Mais beaucoup de ces choix sont façonnés, influencés ou faits pour nous par l’environnement dans lequel nous vivons. La santé environnementale est constituée des forces physiques, chimiques et biologiques qui peuvent avoir un impact sur notre santé, et qui peuvent être à l’origine de disparités en matière de santé. Il est difficile pour les gens de manger des aliments sains, par exemple, lorsqu’ils n’y ont pas accès dans leur quartier (zones appelées « déserts alimentaires »).

Les maladies tropicales négligées (MTN) sont un exemple de disparités sanitaires dues à l’environnement. Cette série de plus de 20 affections touche principalement les plus pauvres d’entre les pauvres, tant aux États-Unis que dans le monde entier, souvent en raison du manque d’eau potable ou de salles de bain. Ces conditions rendent plus difficile l’apprentissage des enfants et le travail des adultes, ce qui exacerbe les effets de la pauvreté sur la santé et le bien-être des personnes.

S’attaquer aux disparités en matière de santé

Il n’est pas facile de combler les écarts en matière de santé. Les causes sont souvent multiples. Les solutions devraient s’attaquer non seulement à la cause première d’une disparité donnée, mais aussi au contexte qui l’a rendue possible au départ.

Pour leur part, les objectifs de Healthy People 2020 – une série d’objectifs fixés par le gouvernement américain pour améliorer la santé des Américains d’ici 2020 – visent à réduire les disparités en matière de santé en s’attaquant aux facteurs clés connus sous le nom de déterminants sociaux de la santé.

Les déterminants sociaux de la santé sont les conditions et circonstances environnementales qui affectent et façonnent notre état de santé. De nombreux éléments dans nos cercles sociaux et notre environnement peuvent avoir un impact sur nos comportements et limiter notre capacité à faire des choix sains. Il s’agit notamment des normes culturelles (par exemple, la méfiance à l’égard des figures d’autorité) ou de la conception de la communauté (par exemple, les pistes cyclables). Il existe des dizaines de facteurs sociaux qui exacerbent les disparités en matière de santé, mais les objectifs de Healthy People 2020 n’en ont mis que cinq au premier plan : la stabilité économique, l’éducation, le contexte social et communautaire, la santé et les soins de santé, et le voisinage et l’environnement bâti.

Améliorer la stabilité économique

La stabilité économique fait référence à des choses comme la sécurité alimentaire, les revenus ou la richesse, la stabilité du logement et les possibilités d’emploi, et les recherches montrent que le fait de s’attaquer à certains de ces problèmes pourrait contribuer à réduire les disparités associées à toute une série de problèmes de santé. Il a été démontré, par exemple, que l’aide au logement améliore la santé psychologique et physique des individus. De même, la vaccination contre la grippe dans les quartiers défavorisés pourrait contribuer à réduire les écarts d’hospitalisation dus à la grippe. Et l’augmentation des opportunités économiques pour les femmes en situation d’insécurité financière pourrait contribuer à prévenir le nombre disproportionné de cas de VIH dans cette population.

Veiller à ce que chacun reçoive une éducation de qualité

Investir dans des domaines tels que la langue et l’alphabétisation, l’éducation de la petite enfance, l’obtention d’un diplôme d’études secondaires et l’enseignement supérieur pourrait contribuer à combler les écarts en matière de santé de plusieurs manières. Il a été démontré, par exemple, qu’un meilleur accès à l’éducation de la petite enfance dans des centres permettait de réduire la criminalité et les naissances chez les adolescents. Les programmes de fin d’études secondaires ont également un fort retour sur investissement, ce qui se traduit souvent par des avantages économiques supérieurs aux coûts associés au programme, en partie grâce aux coûts de soins de santé évités.

Aborder les questions dans un contexte social et communautaire

Bien qu’elles ne soient pas toujours apparentes, les influences et les dynamiques sociales peuvent avoir un impact significatif sur la santé des individus et de la communauté dans son ensemble. Il s’agit notamment d’éléments tels que l’incarcération, la discrimination, la participation civique et la cohésion sociale. Parce que l’incarcération peut perturber les familles et avoir un impact sur l’accès à des choses comme l’éducation, l’emploi et le logement, certains chercheurs ont appelé à des changements de politique qui abordent les lois sur la détermination de la peine qui ont un impact disproportionné sur certaines communautés noires comme un moyen de réduire plusieurs disparités, y compris le VIH.

Élargir l’accès aux soins de santé et améliorer les connaissances en matière de santé

Il est important de veiller à ce que les gens puissent consulter un professionnel de la santé lorsqu’ils sont malades pour réduire les disparités en matière de santé. Mais il est peut-être tout aussi important que les gens puissent consulter un médecin lorsqu’ils sont en bonne santé. De nombreux problèmes médicaux aux États-Unis pourraient être évités grâce à des soins de routine préventifs, comme les dépistages, les vaccinations et les changements de mode de vie.

L’Affordable Care Act a tenté d’élargir l’accès aux soins primaires en facilitant l’obtention d’une assurance maladie et en obligeant les compagnies d’assurance à couvrir l’intégralité du coût des services préventifs, comme les dépistages de la tension artérielle et les conseils en matière d’obésité. La loi demandait également aux professionnels de la médecine et de la santé publique de s’attaquer au problème de l’éducation à la santé en veillant à ce que chacun puisse obtenir, comprendre et communiquer les informations essentielles aux décisions en matière de santé. Cependant, plus de 28 millions de personnes n’ont toujours pas d’assurance maladie et il est possible de faire plus pour garantir un meilleur accès aux soins de santé aux États-Unis.

Voisinage et environnement bâti

Tout comme l’environnement social d’une personne peut avoir un impact sur sa santé et son bien-être, il en va de même pour son environnement physique. Améliorer l’accès à des aliments sains, soutenir des comportements alimentaires sains, améliorer la qualité du logement, réduire la criminalité et la violence, et protéger l’environnement sont autant de choses qui peuvent être faites pour améliorer la santé environnementale d’une communauté et réduire les disparités sanitaires qui en découlent.

Un exemple important de la manière dont les États-Unis pourraient réduire les disparités en matière de santé dans les taux d’obésité est la question des déserts alimentaires et des marécages alimentaires. L’établissement de partenariats entre les gouvernements locaux, les détaillants alimentaires (tels que les épiceries) et les communautés pourrait contribuer à apporter des options alimentaires plus abordables et plus saines dans les régions où ces aliments sont rares. Cette démarche, associée à une éducation ciblée sur les raisons et les moyens d’intégrer des aliments sains dans les repas préférés des familles, pourrait contribuer à réduire les disparités dans les taux d’obésité.

• Centres de contrôle et de prévention des maladies. Déterminants sociaux de la santé : Savoir ce qui affecte la santé.
• Healthy People 2020. Déterminants sociaux de la santé. Bureau de prévention des maladies et de promotion de la santé.