Afin de choisir la meilleure assurance santé pour vous et votre famille, vous devez comprendre la différence entre une HMO, une PPO, une EPO et un plan de santé POS. Ce sont des acronymes pour les différents types de plans de soins gérés disponibles dans la plupart des régions.
Vue d’ensemble
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- HMO = Health Maintenance Organization : Les HMO exigent l’orientation vers un prestataire de soins primaires (PCP) et ne paieront pas pour les soins reçus en dehors du réseau, sauf en cas d’urgence. Mais elles ont tendance à avoir des primes mensuelles moins élevées que les régimes qui offrent des avantages similaires mais qui comportent moins de restrictions liées au réseau. Les HMO proposés par les employeurs ont souvent des exigences de partage des coûts moins élevées (c’est-à-dire des franchises, des copaiements et des frais maximums moins élevés) que les options de PPO proposées par le même employeur, bien que les HMO vendues sur le marché de l’assurance individuelle aient souvent des frais aussi élevés que les PPO disponibles.
- OPP = Organisation de fournisseurs privilégiés : Les OPP ont obtenu ce nom parce qu’elles disposent d’un réseau de prestataires auxquels elles préfèrent que vous fassiez appel, mais elles continuent à payer pour les soins hors réseau. Étant donné qu’ils sont moins restrictifs que la plupart des autres types de régimes, ils ont tendance à avoir des primes mensuelles plus élevées et exigent parfois un partage des coûts plus important. Les OPP ont perdu une partie de leur popularité ces dernières années, car les régimes de santé réduisent la taille de leurs réseaux de prestataires et passent de plus en plus aux OEB et aux HMO dans un souci de contrôle des coûts. Les OPP restent le type le plus courant de régime de santé financé par l’employeur. Mais dans certains États, les OPP ont complètement disparu sur le marché de l’assurance individuelle (l’assurance individuelle est celle que vous achetez par vous-même – y compris par l’intermédiaire de la bourse de votre État – par opposition à celle que vous obtenez auprès d’un employeur).
- OPA = Organisation de prestataires exclusifs : Les OEB ont obtenu ce nom parce qu’ils disposent d’un réseau de prestataires qu’ils utilisent exclusivement. Vous devez vous en tenir aux fournisseurs figurant sur cette liste, sinon l’OEB ne paiera pas. Toutefois, l’OEB ne vous fera généralement pas obtenir une recommandation d’un médecin de premier recours pour que vous puissiez consulter un spécialiste. Considérez l’OEB comme un organisme similaire à l’OPP, mais sans couverture pour les soins hors réseau.
- POS = Point of Service : Les plans de points de service ressemblent aux HMO mais sont moins restrictifs dans la mesure où vous êtes autorisé, dans certaines circonstances, à obtenir des soins en dehors du réseau comme vous le feriez avec un OPP. Comme les HMO, de nombreux plans de points de service exigent que vous soyez adressé à un PCP pour tous les soins, qu’ils soient dispensés dans le réseau ou hors réseau.
À titre de référence, les plans de soins non gérés sont appelés plans d’indemnisation. Il s’agit de plans de santé qui ne disposent pas de réseaux de prestataires, et qui remboursent simplement une partie de vos frais pour tout service médical couvert. Les plans d’indemnisation (également appelés plans conventionnels) ont perdu de leur popularité au cours des dernières décennies et sont très rares (moins d’un pour cent des employés américains bénéficiant d’une assurance maladie financée par leur employeur avaient un plan d’indemnisation en 2019). Les plans d’indemnisation des soins dentaires sont encore assez courants, mais pratiquement tous les grands plans médicaux commerciaux utilisent des soins gérés.
Il est à noter qu’un autre acronyme fréquemment utilisé, HSA, ne fait pas référence à un type de soins gérés. HSA signifie compte d’épargne santé, et les régimes qualifiés HSA peuvent être des HMO, des PPO, des EPO ou des plans POS. Les régimes qualifiés HSA doivent répondre à des exigences spécifiques de conception de régime définies par l’IRS, mais ils ne sont pas limités en termes de type de soins gérés qu’ils utilisent.
Afin de choisir le meilleur type de plan de santé pour votre situation, vous devez comprendre les six façons dont les plans de santé peuvent différer et comment chacun d’entre eux vous affectera. Ensuite, vous devez apprendre comment les HMO, les PPO, les EPO et les POS planifient chacun leur travail, en fonction de ces six points de comparaison.
Points de différenciation
Les six principales différences entre les HMO, les OPP, les OPE et les plans de points de vente sont les suivantes
- L’obligation ou non d’avoir un médecin de premier recours (PCP)
- L’obligation ou non de vous adresser à un spécialiste ou d’obtenir d’autres services
- Si vous devez ou non faire préautoriser des services de soins de santé
- si le régime de santé paiera ou non les soins que vous recevez en dehors de son réseau de prestataires
- Quelle est la participation aux frais que vous devez payer lorsque vous utilisez votre assurance maladie
- Si vous devez ou non déposer une demande d’indemnisation et faire de la paperasserie
À l’intérieur de ces catégories, il existe des tendances générales qui tendent à s’appliquer aux HMO, PPO, etc., qui sont expliquées plus en détail ci-dessous. Mais il n’y a pas de règles strictes et les limites entre les différents types de plans de soins gérés peuvent être assez floues.
Comment les plans se comparent
La réglementation en matière d’assurance maladie varie d’un État à l’autre et il arrive qu’un régime ne s’en tienne pas strictement à la conception d’un régime type. Utilisez ce tableau comme guide général, mais lisez les petits caractères du résumé des prestations et de la couverture pour chaque régime que vous envisagez avant de vous inscrire. Vous saurez ainsi avec certitude ce que chaque régime attend de vous et ce que vous pouvez en attendre.
| Nécessite un PCP | Nécessite des renvois | Nécessite une autorisation préalable | Payer pour les soins hors réseau | Partage des coûts | Devez-vous remplir des documents de demande de remboursement ? | |
|---|---|---|---|---|---|---|
| HMO | Oui | Oui | Si nécessaire, le PCP le fait pour le patient. | Non | Généralement plus faible | Non |
| POS | Oui | Oui | Pas d’habitude. Si nécessaire, le PCP le fait probablement. Les soins hors réseau peuvent avoir des règles différentes. | Oui, mais il faut que la PCP les réfère. | En général, les soins en réseau sont moins fréquents, mais les soins hors réseau sont plus fréquents. | Uniquement pour les demandes hors réseau. |
| OEB | Non | Généralement, non | Oui | Non | Généralement plus faible | Non |
| PPO | Non | Non | Oui | Oui | Généralement plus élevé, surtout pour les soins hors réseau. | Uniquement pour les demandes de remboursement hors réseau. |
Besoins en médecins
Certains types d’assurance maladie exigent que vous ayez un médecin de premier recours. Dans ces régimes de santé, le rôle du PCP est si important que le régime vous attribuera un PCP si vous n’en choisissez pas rapidement un dans la liste du régime. Les plans HMO et POS exigent un PCP.
Dans ces régimes, le PCP est votre médecin principal qui coordonne également tous vos autres services de soins de santé. Par exemple, votre PCP coordonne les services dont vous avez besoin comme la physiothérapie ou l’oxygène à domicile. Il coordonne également les soins que vous recevez des spécialistes.
Les PPO n’exigent pas que vous ayez un PCP. Dans la plupart des cas, les OPA n’exigent pas non plus de PCP, mais certains le font (voici un exemple d’OPA proposé par Cigna dans le Colorado
qui exige un PCP et l’orientation du PCP vers des services spécialisés).
Comme c’est votre PCP qui décide si vous devez ou non consulter un spécialiste ou bénéficier d’un type spécifique de services de soins de santé ou de tests, dans ces régimes, votre PCP agit comme un gardien qui contrôle votre accès aux services de soins de santé spécialisés.
Dans les régimes qui ne prévoient pas d’obligation de soins de santé primaires, l’accès aux services spécialisés peut être moins compliqué, mais vous avez davantage de responsabilités en matière de coordination des soins. Les régimes de l’OEB et de l’OPP n’exigent généralement pas de PCP, mais, comme nous l’avons indiqué plus haut, il existe des exceptions.
Exigence de renvoi
En général, les plans de santé qui exigent que vous ayez un PCP exigent également que vous soyez adressé par votre PCP avant de consulter un spécialiste ou d’obtenir tout autre type de service de soins de santé non urgent. L’obligation d’orientation est le moyen pour la compagnie d’assurance maladie de contrôler les coûts en s’assurant que vous avez vraiment besoin de voir ce spécialiste ou d’obtenir ce service ou test coûteux.
Les inconvénients de cette exigence sont notamment les délais pour consulter un spécialiste et la possibilité d’être en désaccord avec votre PCP sur la nécessité ou non de consulter un spécialiste. En outre, le patient peut avoir des frais supplémentaires en raison de la participation aux frais requise pour la visite chez le PCP ainsi que pour la visite chez le spécialiste.
Les avantages de cette exigence comprennent l’assurance que vous allez voir le bon type de spécialiste et la coordination de vos soins par un expert. Si vous avez beaucoup de spécialistes, votre PCP sait ce que chaque spécialiste fait pour vous et s’assure que les traitements spécifiques à la spécialité ne sont pas en conflit les uns avec les autres.
Bien qu’il soit habituel que les plans HMO et POS aient des exigences en matière d’orientation, certains plans de soins gérés qui exigeaient traditionnellement l’orientation de la PCP sont passés à un modèle de « libre accès » qui permet aux membres de voir des spécialistes au sein du réseau du plan sans orientation. Et comme nous l’avons vu plus haut, certains plans de l’OEB exigent des orientations, même si ce n’est pas la norme pour ce type de plan. Ainsi, bien qu’il existe des généralités sur les plans de soins gérés, rien ne remplace la lecture des petits caractères de votre propre plan ou des plans que vous envisagez.
Préautorisation
L’exigence d’une autorisation préalable ou d’un accord préalable signifie que la compagnie d’assurance maladie exige que vous obteniez son autorisation pour certains types de services de soins de santé avant de vous autoriser à recevoir ces soins. Si vous n’obtenez pas d’autorisation préalable, la caisse maladie peut refuser de payer le service.
Les régimes d’assurance maladie contrôlent les coûts en s’assurant que vous avez réellement besoin des services que vous recevez. Dans les régimes qui exigent que vous ayez un PCP, le médecin est le principal responsable de s’assurer que vous avez vraiment besoin des services que vous recevez. Les régimes qui n’exigent pas de PCP (y compris la plupart des OPE et des régimes PPO) utilisent l’autorisation préalable comme mécanisme pour atteindre le même objectif : le régime de santé ne paie que les soins qui sont médicalement nécessaires.
Les régimes diffèrent quant aux types de services qui doivent être préautorisés, mais presque tous exigent que les admissions à l’hôpital et les opérations chirurgicales non urgentes soient préautorisées. Beaucoup d’entre eux exigent également une autorisation préalable pour des services tels que l’IRM ou la tomodensitométrie, les médicaments sur ordonnance coûteux et les équipements médicaux tels que l’oxygène à domicile et les lits d’hôpital.
En cas de doute, appelez votre compagnie d’assurance avant de programmer une procédure médicale, pour voir si une pré-autorisation est nécessaire.
La pré-autorisation est parfois rapide et vous aurez l’autorisation avant même de quitter le cabinet du médecin. Le plus souvent, elle prend quelques jours. Dans certains cas, elle peut prendre des semaines.
Soins hors réseau
Les HMO, les OPP, les OPE et les plans de points de vente ont tous des réseaux de fournisseurs. Ce réseau comprend des médecins, des hôpitaux, des laboratoires et d’autres prestataires qui ont un contrat avec le régime de santé ou, dans certains cas, sont employés par le régime de santé. Les régimes diffèrent selon que les services de soins de santé sont couverts ou non par des prestataires qui ne font pas partie de leur réseau.
Si vous consultez un médecin hors réseau ou si vous faites faire une analyse sanguine dans un laboratoire hors réseau, certains régimes de santé ne paieront pas. Vous devrez alors payer la totalité de la facture pour les soins que vous avez reçus en dehors du réseau. Les soins d’urgence font exception à cette règle. Les plans de gestion des soins couvrent les soins d’urgence reçus dans un service d’urgence hors réseau, à condition que le plan de santé reconnaisse que les soins étaient vraiment nécessaires et constituaient une urgence (notez que les prestataires de soins d’urgence hors réseau peuvent toujours vous facturer la différence entre ce qu’ils facturent et ce que votre assureur paie, ce qui peut vous laisser sur le carreau pour une somme importante).
Dans d’autres régimes, l’assureur prend en charge les soins hors réseau. Cependant, vous devrez payer une franchise plus élevée et/ou un pourcentage plus important du coût que vous auriez payé si vous aviez reçu les mêmes soins en réseau.
Quelle que soit la conception du régime, les prestataires de soins hors réseau ne sont liés par aucun contrat avec votre compagnie d’assurance maladie. Même si votre assurance POS ou PPO paie une partie du coût, le prestataire médical peut vous facturer la différence entre ses frais habituels et ce que votre assurance paie. S’il le fait, c’est vous qui devez le payer. C’est ce que l’on appelle la facturation au prorata. Plus de la moitié des États ont adopté une législation visant à protéger les consommateurs contre la facturation d’équilibre dans les situations d’urgence et dans les cas où le patient reçoit à son insu un traitement d’un prestataire hors réseau alors qu’il se trouve dans un établissement du réseau. Mais vous devez vous assurer de bien comprendre les règles de votre État et savoir si elles s’appliquent à votre régime de santé.
Partage des coûts
Le partage des coûts consiste à payer une partie de vos propres dépenses de santé – vous partagez le coût de vos soins de santé avec votre compagnie d’assurance maladie. Les franchises, les copaiements et la coassurance sont tous des types de partage des coûts.
Les régimes d’assurance maladie diffèrent quant au type et au montant de la participation aux coûts qu’ils exigent. Historiquement, les régimes de santé dont les règles de réseau sont plus restrictives ont des exigences de partage des coûts moins élevées, tandis que les régimes de santé dont les règles de réseau sont plus permissives exigent des membres qu’ils prennent en charge une plus grande partie de la facture par le biais de franchises, de coassurance ou de copaiements plus élevés.
Mais la situation a changé au fil du temps. Dans les années 80 et 90, il était courant de voir des HMO sans aucune franchise. Aujourd’hui, les plans HMO avec des franchises de plus de 1 000 $ sont courants (sur le marché individuel, les HMO sont devenus les plans prédominants dans de nombreux domaines, et sont fréquemment proposés avec des franchises de 5 000 $ ou plus).
Dans les régimes qui prennent en charge une partie de vos coûts, lorsque vous consultez des prestataires hors réseau, vos frais seront généralement un peu plus élevés (généralement le double) que si vous consultiez des médecins du réseau. Par exemple, si votre régime prévoit une franchise de 1 000 $, il peut prévoir une franchise de 2 000 $ pour les soins dispensés en dehors du réseau.
La limite supérieure de ce que vous devrez payer de votre poche (y compris la coassurance) sera probablement beaucoup plus élevée si vous sortez du réseau de votre assurance. Il est également important de savoir que certains régimes d’assurance de soins de santé et de points de vente sont passés à un plafond illimité pour les frais remboursables lorsque les membres cherchent à se faire soigner en dehors du réseau. Cela peut s’avérer très coûteux pour les consommateurs qui ne savent pas que le plafond des frais remboursables (tel qu’exigé par l’ACA) ne s’applique qu’à l’intérieur du réseau du prestataire.
Déposer une demande
Si vous vous faites soigner en dehors du réseau, il vous incombe généralement de remplir les formulaires de demande d’indemnisation auprès de votre compagnie d’assurance. Si vous restez dans le réseau, votre médecin, l’hôpital, le laboratoire ou tout autre prestataire de soins déposera généralement les demandes de remboursement nécessaires.
Dans les régimes qui ne couvrent pas les soins hors réseau, il n’y a généralement aucune raison de déposer une demande de remboursement pour des soins hors réseau – sauf en cas d’urgence – car votre assureur ne vous remboursera pas les frais.
Il est toutefois important de garder une trace de ce que vous avez payé, car vous pourrez peut-être déduire vos frais médicaux dans votre déclaration d’impôts. Consultez un fiscaliste ou un comptable pour plus d’informations. Ou, si vous avez un CSS, vous pouvez vous rembourser (au moment du service, ou à tout moment dans l’avenir) avec des fonds avant impôt de votre CSS, en supposant que vous ne déduisiez pas vos frais médicaux dans votre déclaration de revenus (vous ne pouvez pas faire les deux ; ce serait un double prélèvement).
Comment votre médecin est rémunéré
Comprendre comment votre médecin est rémunéré peut vous alerter sur des situations dans lesquelles plus de services que nécessaire sont recommandés, ou des situations dans lesquelles vous pourriez devoir faire pression pour obtenir plus de soins que ce qui est offert.
Dans une HMO, le médecin est généralement soit un employé de la HMO, soit rémunéré selon une méthode appelée capitation
. La capitation signifie que le médecin reçoit chaque mois une certaine somme d’argent pour chacun des membres de la HMO qu’il est tenu de soigner. Le médecin reçoit la même somme d’argent pour chaque membre, que celui-ci ait besoin de services ce mois-là ou non.
Bien que les systèmes de paiement par capitation découragent la commande d’examens et de traitements qui ne sont pas nécessaires, le problème de la capitation est qu’il n’y a pas non plus beaucoup d’incitation à commander les traitements nécessaires
. En fait, la pratique la plus rentable aurait beaucoup de patients mais ne fournirait de services à aucun d’entre eux.
En fin de compte, les incitations à fournir les soins nécessaires dans une HMO sont un désir honnête de fournir de bons soins aux patients, une diminution des coûts à long terme en maintenant les membres de la HMO en bonne santé, un classement de la qualité publique et de la satisfaction des clients, et la menace d’une poursuite pour faute professionnelle.
Dans les OEB et les OPP, les médecins sont généralement payés chaque fois qu’ils fournissent un service. Plus ils voient de patients par jour, plus ils gagnent de l’argent. En outre, plus un médecin fait de choses au cours de chaque visite, ou plus une visite exige une prise de décision médicale complexe, plus il est payé pour cette visite. Ce type d’arrangement de paiement est connu sous le nom de « paiement à l’acte ».
L’inconvénient d’un système de paiement à l’acte est qu’il incite financièrement le médecin à fournir plus de soins que ce qui est nécessaire. Plus les visites de suivi sont nombreuses, plus le médecin gagne de l’argent. En outre, comme le médecin est mieux payé pour les visites complexes, il n’est pas surprenant que les patients subissent de nombreuses analyses sanguines et radiographies et qu’ils aient une longue liste de problèmes chroniques.
Comme les gens peuvent recevoir plus de soins que nécessaire, les accords de paiement à l’acte peuvent potentiellement entraîner une augmentation des coûts des soins de santé et des primes d’assurance maladie.
Medicare et Medicaid
Environ 34 % de la population américaine est inscrite à Medicaid ou Medicare. Il s’agit de plans de santé gérés par le gouvernement. Traditionnellement, le gouvernement (fédéral pour Medicare ; fédéral et étatique pour Medicaid) se contentait de payer directement les prestataires de soins de santé lorsque les personnes inscrites recevaient des soins.
Mais au cours des dernières décennies, on a assisté à une évolution vers des soins gérés dans le cadre de Medicaid et Medicare. Plus des deux tiers de tous les bénéficiaires de Medicaid reçoivent la plupart ou la totalité de leurs soins d’organismes de soins gérés sous contrat (l’État passe un contrat avec un ou plusieurs régimes de santé ; les personnes inscrites peuvent ainsi recevoir une carte d’identité de la Croix Bleue ou du Bouclier Bleu, par opposition à une carte d’identité du programme Medicaid de l’État). Et à la mi-2020, environ 40 % des bénéficiaires de Medicare bénéficiaient de plans de soins gérés (presque entièrement Medicare Advantage, mais aussi certains plans Medicare Cost).
Qu’est-ce qui est le mieux ?
Cela dépend de votre degré d’aisance face aux restrictions et du montant que vous êtes prêt à payer. Plus un régime de santé limite votre liberté de choix, par exemple en ne payant pas pour les soins hors réseau ou en vous obligeant à obtenir une recommandation de votre médecin avant de consulter un spécialiste, moins il vous en coûtera généralement en primes et en partage des coûts. Plus le régime vous laisse une grande liberté de choix, plus vous êtes susceptible de payer pour cette liberté.
Votre travail consiste à trouver l’équilibre qui vous convient le mieux. Si vous souhaitez maintenir vos coûts à un faible niveau et si vous ne craignez pas les restrictions liées au fait de devoir rester dans le réseau et d’avoir à obtenir l’autorisation de votre PCP pour consulter un spécialiste, alors peut-être qu’une HMO est faite pour vous. Si vous souhaitez maintenir des coûts peu élevés, mais que vous êtes contrarié par l’obligation d’obtenir l’autorisation de consulter un spécialiste, envisagez une OEB (n’oubliez pas que certaines OEB exigent des PCP et des recommandations ; vérifiez toujours les détails du plan que vous envisagez).
Si cela ne vous dérange pas de payer plus cher, à la fois en primes mensuelles et en partage des coûts, un OPE vous donnera la possibilité de sortir du réseau et de consulter des spécialistes sans recommandation. Toutefois, les OPP impliquent un travail supplémentaire, à savoir l’obligation d’obtenir une autorisation préalable de l’assureur pour les services coûteux, et ils constituent généralement l’option la plus coûteuse.
Si vous achetez votre propre couverture (plutôt que de l’obtenir de votre employeur), vous n’avez peut-être pas d’option OPP, car les plans individuels du marché sont de plus en plus souvent passés au modèle HMO ou OPE. Et si vous êtes couvert par votre employeur, l’étendue des options de votre régime dépendra généralement de la taille de votre employeur. Les grands employeurs ont tendance à proposer davantage d’options, tandis qu’un petit employeur peut n’avoir qu’un seul régime à proposer à ses salariés, qu’ils peuvent accepter ou refuser.
Pratiquement tous les régimes d’assurance maladie modernes sont des régimes de soins gérés, mais il existe des variations considérables en termes de taille du réseau de prestataires et d’exigences que les régimes imposent à l’utilisation par les membres.
Il n’existe pas de type de régime de santé parfait. Chacun d’eux est juste un point d’équilibre différent entre les avantages et les restrictions et entre le fait de dépenser beaucoup et de dépenser moins. Comprendre la différence entre PPO, EPO, HMO et POS est la première étape pour décider comment choisir le plan d’assurance santé qui vous conviendra le mieux, à vous et à votre famille.
Sources des articles
- HealthCare.gov, Plan d’assurance maladie et types de réseaux : HMOs, PPOs, et plus encore
- Cigna. Quelle est la différence entre une HMO, une EPO et
- Kaiser Health News. Comme les HMO dominent, les alternatives deviennent plus chères
- Fondation de la famille Kaiser.
.
une PPO ?
. Mis à jour le 25 novembre 2015.
- . Mise à jour le 25 septembre 2019.
- Hempstead, Katherine. Fondation Robert W. Johnson
.
noreferrer »data-component= »link » data-source= »inlineLink » data-type= »externalLink » data-ordinal= »1″>Offres brûlées ? LesOPP déclinent dans les plans de marché. Le 3 novembre 2015.