Qu'est-ce qu'un prestataire de soins de santé ?

Un prestataire de soins de santé est une personne ou une entreprise qui vous fournit

un service de santé. En d’autres termes, votre prestataire de soins de santé prend soin de vous.

Le terme « prestataire de soins de santé » est parfois utilisé à tort pour désigner un régime d’assurance maladie, mais l’assurance maladie est différente des soins de santé.

Qui sont les prestataires de soins de santé ?

Le prestataire de soins de santé que vous connaissez le mieux est probablement votre médecin traitant (PCP) ou les spécialistes que vous consultez lorsque vous avez besoin de certains soins médicaux spécifiques. Mais il existe différents types de prestataires de soins de santé. Tous les types de services de santé dont vous pourriez avoir besoin sont fournis par un type de prestataire de soins.

Voici quelques exemples de prestataires de soins de santé qui ne sont pas des médecins :

Le kinésithérapeute qui vous aide à vous remettre de votre blessure au genou
L’entreprise de soins de santé à domicile qui fournit votre infirmière visiteuse
La société d’équipement médical durable qui fournit de l’oxygène à domicile ou un fauteuil roulant
Votre pharmacie
Le laboratoire qui effectue et traite vos analyses sanguines
Le service d’imagerie qui effectue vos mammographies, vos radiographies et vos scanners d’imagerie par résonance magnétique (IRM)
L’orthophoniste qui travaille avec vous pour s’assurer que vous pouvez avaler de la nourriture en toute sécurité après une attaque
La clinique de chirurgie ambulatoire où vous avez subi votre coloscopie
Le laboratoire spécialisé qui effectue votre test ADN
Le centre de soins d’urgence ou la clinique sans rendez-vous du centre commercial de votre quartier
L’hôpital où vous recevez des soins hospitaliers (ou, dans certains cas, ambulatoires)

Pourquoi c’est important

Outre vos préférences personnelles quant aux prestataires que vous préféreriez voir s’occuper de vous, le choix des prestataires est important pour des raisons financières et d’assurance.

La plupart des régimes de santé disposent de réseaux de prestataires. Ces réseaux sont des groupes de prestataires qui ont accepté de fournir des services aux membres de la caisse de santé à un tarif réduit et qui ont satisfait aux normes de qualité exigées par votre assureur. Votre caisse de maladie préfère que vous fassiez appel à ses prestataires en réseau plutôt qu’à des prestataires hors réseau.

En fait, les organismes de maintien de la santé (HMO) et les organismes de fournisseurs exclusifs (EPO) ne paieront pas pour les services que vous obtenez d’un prestataire de soins de santé hors réseau, sauf dans des circonstances atténuantes.

Les organisations de prestataires privilégiés (OPP) et, dans une moindre mesure, les régimes de santé des points de service (POS), paieront généralement les soins fournis par des prestataires hors réseau. Toutefois, ils vous incitent à vous faire soigner par leurs prestataires faisant partie du réseau en vous faisant payer une franchise, une quote-part et/ou une coassurance plus élevée lorsque vous faites appel à un prestataire hors réseau.

Si vous aimez votre médecin ou un autre prestataire de soins de santé, mais qu’ils ne sont pas en réseau avec votre régime de santé, vous avez des options. Lors de votre prochaine inscription ouverte, vous pourrez passer à un plan de santé qui les inclut dans son réseau.

Vous pouvez également faire appel à votre régime de santé pour qu’il couvre les soins que vous recevez de ce prestataire hors réseau comme s’il s’agissait de soins en réseau.

Votre assurance maladie peut accepter de le faire si vous êtes en plein milieu d’un traitement complexe administré ou géré par ce prestataire, ou si votre prestataire est la seule option locale pour vous fournir le traitement dont vous avez besoin.

Comment faire approuver une demande d’autorisation préalable

Une autre raison pour laquelle votre plan pourrait le permettre est que vous pouvez lui montrer pourquoi votre fournisseur est un meilleur choix pour ce service qu’un fournisseur en réseau.

Par exemple, disposez-vous de données de qualité montrant que ce chirurgien a un taux de complications post-opératoires nettement inférieur à celui du chirurgien du réseau ? Pouvez-vous montrer que ce chirurgien a une expérience beaucoup plus grande dans l’exécution de votre procédure rare et compliquée ?

Si le chirurgien du réseau n’a pratiqué que six fois l’intervention dont vous avez besoin, mais que votre chirurgien hors réseau l’a fait deux fois par semaine pendant une décennie, vous avez une chance de convaincre votre assureur. Si vous parvenez à convaincre votre caisse d’assurance maladie que le recours à ce prestataire hors réseau pourrait vous faire économiser de l’argent à long terme, vous pourrez peut-être obtenir gain de cause.

Comment éviter les projets de loi surprises sur l’équilibre des comptes

Les factures de solde surprise se produisent dans les situations d’urgence lorsqu’un patient est traité par des prestataires hors réseau mais n’a pas eu son mot à dire (par exemple, il a été transporté en ambulance au service d’urgence le plus proche, qui n’était pas en réseau avec son plan d’assurance), ou lorsqu’un patient est traité dans un établissement en réseau mais reçoit un traitement ou des services d’un prestataire hors réseau.

Par exemple, vous pouvez vous faire opérer du genou dans un hôpital du réseau de votre caisse d’assurance maladie et découvrir par la suite que le fournisseur de matériel médical durable que l’hôpital a utilisé pour vous fournir votre attelle et vos béquilles n’est pas lié par contrat à votre caisse d’assurance.

Ainsi, en plus de devoir respecter le plafond des dépenses de votre caisse d’assurance maladie, vous risquez de devoir payer des frais hors réseau pour l’attelle et les béquilles, le déambulateur ou le fauteuil roulant avec lesquels vous vous retrouverez après l’opération.

Plus vous en saurez sur les différents prestataires de soins médicaux, mieux vous serez préparé, du moins dans les situations non urgentes. Certains États ont adopté des lois visant à limiter l’exposition des patients à une facturation équilibrée dans les situations où certains prestataires d’un établissement donné ne font pas partie des réseaux d’assurance avec lesquels l’établissement passe des contrats.

Et des règlements fédéraux sont entrés en vigueur en 2018, applicables aux plans de santé achetés dans les bourses d’assurance maladie, qui offrent un minimum de protection lorsque les patients sont soumis à une facturation de solde surprise.

Les plans d’échange sont tenus d’appliquer les frais hors réseau des prestataires auxiliaires (c’est-à-dire les prestataires qui complètent le prestataire principal qui effectue l’intervention) au plafond des frais hors réseau du patient, à moins que l’assureur n’ait donné un préavis suffisant au patient pour lui faire savoir qu’il devra payer des frais hors réseau.

Mais le patient reste responsable du paiement des frais hors réseau, et la réglementation n’exige aucune sorte de plafonnement de ces frais.

Par exemple, envisagez un plan prévoyant une franchise de 5 000 $ pour les frais de réseau et un plafond de 7 000 $ pour les frais de réseau. Le patient subit une intervention chirurgicale mineure qui coûte 4 000 $ après la réduction négociée par l’assureur mais qui comprend une facture supplémentaire de 1 500 $ d’un anesthésiste hors réseau.

Le patient devra payer la facture de l’anesthésiste, mais un total de 5 500 $ sera crédité sur sa limite de frais remboursables pour l’année, ce qui signifie qu’il ne devra dépenser que 1 500 $ supplémentaires avant que son assurance ne commence à payer toutes ses factures couvertes par le réseau dans leur intégralité.

Cette mesure offre un certain niveau de protection, mais elle ne va pas aussi loin que ce que les défenseurs des consommateurs ont proposé en termes de protection des patients contre la facturation de solde surprise. Certains États se sont attaqués au problème de leur propre chef, mais dans la plupart des États, les factures surprises sont encore courantes.

Donc, en général, plus vous posez de questions à l’avance, mieux c’est. Renseignez-vous sur la participation au réseau d’assurance de tout prestataire susceptible de vous traiter – directement ou indirectement, comme ce serait le cas pour les fournitures d’équipement médical durable, les radiologues et les laboratoires.

Demandez à l’hôpital ou à la clinique s’il existe une option de fournisseur en réseau dans chaque cas, et indiquez votre souhait de faire appel à des fournisseurs en réseau – en gardant à l’esprit que le « fournisseur » va bien au-delà du médecin qui supervise vos soins.

Sources des articles (certains en anglais)