Regroupement des diagnostics et fonctionnement

Un DRG, ou groupe lié au diagnostic, est la façon dont l’assurance maladie et certaines compagnies d’assurance maladie classent les coûts d’hospitalisation et déterminent le montant à payer pour le séjour d’un patient à l’hôpital. Plutôt que de payer l’hôpital pour chaque service spécifique qui a été fourni, l’assurance maladie ou un assureur privé versera à l’hôpital un montant prédéterminé basé sur le groupe lié au diagnostic du patient. Ce groupe comprend une série de mesures destinées à classer les ressources nécessaires pour soigner un patient donné en fonction du diagnostic, du pronostic et de divers autres facteurs.

Depuis les années 1980, le système DRG comprend une composante « tous payeurs » pour les patients non couverts par l’assurance maladie, ainsi que le système MS-DRG pour les patients couverts par l’assurance maladie. Le système MS-DRG est plus largement utilisé, et c’est ce sur quoi nous allons nous concentrer dans cet article. Dans le cadre de l’approche DRG de Medicare, Medicare paie à l’hôpital un montant prédéterminé dans le cadre du système de paiement prospectif des patients hospitalisés (IPPS), le montant exact étant basé sur le DRG ou le diagnostic du patient. [Un système différent, appelé système de paiement prospectif des hôpitaux de soins de longue durée (LTCH-PPS) est utilisé pour les hôpitaux de soins de longue durée, basé sur différents DRG dans le cadre du système Medicare Severity Long-Term Care Diagnosis-Related Groups, ou MS-LTC-DRG].

Lorsqu’un patient sort de l’hôpital, l’assurance maladie lui attribue un DRG basé sur le diagnostic principal qui a causé l’hospitalisation, plus jusqu’à 24 diagnostics secondaires. Le DRG peut également être affecté par les procédures spécifiques qui ont été nécessaires pour traiter le patient (puisque deux patients souffrant de la même condition peuvent avoir besoin de types de soins très différents). L’âge et le sexe du patient peuvent également être pris en considération pour le DRG.

Si l’hôpital traite le patient tout en dépensant moins que le paiement du DRG, il réalise un bénéfice. Si l’hôpital dépense plus que le paiement du DRG pour traiter le patient, il perd de l’argent.

Contexte

Si vous étiez hospitalisé avant l’introduction du système DRG dans les années 1980, l’hôpital envoyait à l’assurance maladie ou à votre compagnie d’assurance une facture comprenant les frais pour chaque pansement, radiographie, tampon d’alcool, bassin de lit et aspirine, ainsi qu’un prix de chambre pour chaque jour d’hospitalisation.

Cela encourageait les hôpitaux à vous hospitaliser le plus longtemps possible et à vous faire le plus possible de mal pendant votre séjour. Après tout, plus vous restez longtemps à l’hôpital, plus l’hôpital gagne de l’argent sur les frais de chambre. Plus vous avez fait de procédures pendant votre hospitalisation, plus vous avez utilisé de pansements, de radiographies et de tampons alcoolisés.

Face à l’augmentation des coûts des soins de santé, le gouvernement a cherché un moyen de contrôler les coûts tout en encourageant les hôpitaux à fournir des soins plus efficacement. Le résultat a été le DRG. À partir des années 1980, les DRG ont changé la façon dont l’assurance maladie paie les hôpitaux.

Les défis de l’assurance-maladie

L’idée est que chaque DRG englobe des patients qui ont des diagnostics cliniquement similaires et dont les soins nécessitent une quantité similaire de ressources pour les traiter. Le système des DRG est destiné à normaliser le remboursement des frais hospitaliers, en tenant compte de l’emplacement de l’hôpital, du type de patients traités et d’autres facteurs régionaux.

La mise en œuvre du système DRG n’a pas été sans difficultés. La méthodologie de remboursement a affecté de nombreux hôpitaux privés, conduisant certains à canaliser leurs ressources vers des services plus rentables.

Pour contrer cela, la loi sur les soins abordables (Affordable Care Act, ACA) a introduit des réformes de paiement de l’assurance-maladie, y compris des paiements groupés et des organisations de soins responsables (Accountable Care Organizations, ACO). Néanmoins, les DRG restent le cadre structurel du système de paiement hospitalier de Medicare.

Comment les paiements de la DRG sont calculés

L’assurance maladie commence par calculer le coût moyen des ressources nécessaires pour traiter les patients de l’assurance maladie dans un DRG particulier, qui comprend le diagnostic primaire, les diagnostics secondaires et les comorbidités, les procédures médicales nécessaires pour traiter le patient, ainsi que l’âge et le sexe du patient. Ce taux de base est ensuite ajusté en fonction de divers facteurs, dont l’indice des salaires pour une région donnée (un hôpital de New York paie des salaires plus élevés qu’un hôpital du Kansas rural, par exemple, et cela se reflète dans le taux de paiement que chaque hôpital reçoit pour le même DRG).

Pour les hôpitaux d’Alaska et d’Hawaï, même la partie non salariée du montant du paiement de base du DRG est ajustée par un facteur de coût de la vie. Il y a également des ajustements au paiement de base du DRG si l’hôpital traite un grand nombre de patients non assurés ou s’il s’agit d’un hôpital universitaire.

Les coûts de base du DRG sont recalculés chaque année et remis aux hôpitaux, aux assureurs et aux autres prestataires de soins de santé par l’intermédiaire des Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS).

Impact des DRG sur les soins de santé

Le système de paiement DRG encourage les hôpitaux à devenir plus efficaces dans le traitement des patients et les incite à ne plus surtraiter les patients. Cependant, il s’agit d’une arme à double tranchant car les hôpitaux sont désormais désireux de renvoyer les patients chez eux le plus rapidement possible et sont parfois accusés de renvoyer les patients chez eux avant qu’ils ne soient suffisamment en bonne santé pour rentrer chez eux en toute sécurité.

L’assurance maladie a mis en place des règles qui pénalisent un hôpital dans certaines circonstances si un patient est réadmis dans les 30 jours. Ces règles visent à décourager les sorties précoces, une pratique souvent utilisée pour augmenter le taux de rotation des lits.

En outre, dans certains DRG, l’hôpital doit partager une partie du paiement du DRG avec l’établissement de réadaptation ou le prestataire de soins à domicile s’il libère un patient dans un établissement de réadaptation pour patients hospitalisés ou avec un soutien sanitaire à domicile.

Comme un patient peut sortir de l’hôpital plus rapidement grâce aux services d’un centre de rééducation ou de soins à domicile, l’hôpital est désireux de le faire car il a plus de chances de réaliser un bénéfice grâce au paiement des DRG. Cependant, l’assurance maladie exige que l’hôpital partage une partie du paiement du DRG avec l’établissement de réadaptation ou le prestataire de soins à domicile afin de compenser les coûts supplémentaires liés à ces services.

Le paiement de l’IPPS basé sur le DRG d’un patient de l’assurance maladie couvre également les services ambulatoires que l’hôpital (ou une entité appartenant à l’hôpital) a fournis au patient dans les trois jours précédant l’hospitalisation. Les services ambulatoires sont normalement couverts par la partie B de l’assurance maladie, mais il s’agit d’une exception à cette règle, car les paiements de l’IPPS proviennent de la partie A de l’assurance maladie.

Comment le DRG détermine ce qu’un hôpital est payé

Sources des articles (certains en anglais)