Le mot coma a des connotations terrifiantes pour la plupart des gens. Beaucoup de gens ont appris presque tout ce qu’ils savent sur le coma en regardant la télévision, où le coma est un état dont les guérisons sont à la fois prévisibles pour les spectateurs et miraculeuses pour les personnages. En réalité, selon la cause et la gravité du coma, le rétablissement peut être presque garanti ou extrêmement improbable.
La définition du coma est toute affection dans laquelle le patient est inconscient, les yeux fermés et incapable d’être réveillé par une stimulation même vigoureuse ou douloureuse. Ce n’est pas la même chose que le sommeil puisque le cerveau ne subit pas l’activité normale associée au sommeil pendant un coma. Alors qu’une personne qui dort peut bouger si elle est mal à l’aise, une personne comateuse ne le fera pas, sauf pour les réflexes spinaux.
Il faut noter que, selon cette définition, les médecins plongent fréquemment les gens dans le coma intentionnellement chaque fois qu’ils utilisent l’anesthésie générale pour une intervention chirurgicale. De même, de nombreuses personnes hospitalisées mettent beaucoup de temps à débarrasser leur corps des substances étrangères, que ces substances soient des médicaments ou des infections. Dans ces cas, on s’attendrait à ce que la personne se réveille lorsque le corps se débarrasse enfin de l’infection, du médicament ou de la toxine.
D’autre part, il existe des formes de coma dont il peut être impossible de se réveiller. Contrairement à ce que l’on pensait, les cellules nerveuses peuvent se régénérer, mais elles ne le font que dans des parties spécifiques du cerveau, et même alors, très lentement. Si suffisamment de cellules nerveuses meurent dans une région essentielle au maintien de l’éveil, comme le thalamus, le tronc cérébral ou de grandes zones du cortex cérébral, la personne ne retrouvera probablement jamais une conscience normale.
Les autres états d’inconscience
Si tout le monde semble se concentrer sur le coma, il existe des états d’inconscience encore plus graves. Par exemple, certains types de coma sont finalement remplacés par ce que l’on appelle un état végétatif. Alors que les patients comateux semblent dormir, les personnes dans un état végétatif retrouvent un certain degré d’excitation brute, ce qui leur permet d’ouvrir les yeux. Les yeux peuvent même bouger par réflexe, semblant fixer les choses dans la pièce. Cependant, les personnes dans un état végétatif ne montrent aucune conscience réelle d’elles-mêmes ou de leur environnement. Si le tronc cérébral reste intact, le cœur, les poumons et les voies gastro-intestinales continuent de fonctionner. Si cet état dure des mois, le patient est considéré comme étant dans un état végétatif persistant.
La mort cérébrale est une situation encore plus grave dans laquelle les fonctions du tronc cérébral sont compromises chez un patient comateux, et où une personne ne peut même plus respirer par elle-même. La capacité du patient inconscient à augmenter ou à diminuer son rythme cardiaque de manière appropriée peut également être affectée. Il n’y a pas eu de cas bien documenté de personnes chez qui la mort cérébrale a été diagnostiquée avec précision et qui ont connu un rétablissement significatif. Bien qu’un médecin qualifié puisse établir un diagnostic de mort cérébrale sur la base du seul examen physique, compte tenu de la gravité du diagnostic, certaines familles préfèrent que des tests supplémentaires soient également effectués. Cependant, si l’examen au chevet du patient peut être effectué de manière complète et précise, il est peu probable que des tests supplémentaires permettent d’obtenir des informations nouvelles ou plus encourageantes. Si une autopsie est pratiquée sur un patient en état de mort cérébrale, de nombreuses cellules du cerveau auront disparu.
Les états de conscience minimale
En raison du pronostic sévère de ces affections, les neurologues espèrent trouver un signe que leur patient n’est peut-être pas dans un véritable coma ou un état végétatif, mais plutôt dans un état de conscience minimale. Les états de conscience minimale signifient toujours un grave déficit de conscience, mais il y a au moins une lueur de conscience préservée du soi ou de l’environnement. Il peut s’agir d’une capacité clairement reproductible à suivre des ordres simples, à donner des réponses appropriées par oui ou par non, à adopter un comportement réfléchi, par exemple en souriant ou en pleurant, ou à adapter ses mains à la taille et à la forme des objets qu’il tient. En général, les personnes dans un état de conscience minimale obtiennent de bien meilleurs résultats que les patients dans un coma prolongé.
Déterminer si une personne est dans un état de conscience minimale ou dans un coma est plus difficile qu’on ne le pense au départ. Une personne comateuse peut se déplacer d’une manière qui semble éveillée, trompant ainsi ses amis et sa famille. Par exemple, les patients comateux peuvent faire une grimace si un stimulus douloureux est appliqué à un doigt ou à un orteil. Ils peuvent même sembler tirer le membre vers l’arrière pour l’éloigner de cette douleur. Dans ce que l’on appelle le syndrome de Lazare, un réflexe particulièrement fort peut amener un patient comateux à s’asseoir en position verticale. Cependant, ces réactions ne sont que des réflexes, semblables à ce qui arrive à votre jambe lorsqu’un neurologue tape sur votre genou avec un marteau. De tels mouvements ne signifient pas nécessairement que quelqu’un est éveillé.
Récupération
Lorsque la plupart des gens demandent si leur proche est dans le coma, ce qu’ils veulent vraiment savoir, c’est quand le patient se réveillera, si jamais il se réveille. Comme vous l’avez vu, cela peut varier en fonction de la cause et de la gravité de l’état inconscient. Par exemple, le coma dû à un traumatisme crânien a tendance à avoir un meilleur pronostic que le coma dû à un arrêt cardiaque. Les jeunes patients ont tendance à mieux se porter que les plus âgés. Une personne dans un coma provoqué par une drogue peut se réveiller naturellement lorsque la drogue est éliminée de son système, tandis qu’une personne présentant une lésion cérébrale permanente peut évoluer vers un état végétatif persistant, voire la mort cérébrale. En général, plus une personne reste longtemps inconsciente, moins elle a de chances de retrouver sa vigilance.
Cependant, même les lignes directrices ci-dessus peuvent être un peu trop simplifiées. Les neurologues peuvent faire des prédictions sur l’avenir, mais ce n’est pas la même chose qu’une boule de cristal métaphorique. Malheureusement, la seule façon de savoir avec certitude si une personne va se remettre d’un coma est d’attendre un temps raisonnable et de voir. Le temps d’attente peut être une décision difficile, qui dépend des circonstances uniques du patient et de sa famille, et doit être discuté avec soin avec toute l’équipe médicale.
Sources des articles (certains en anglais)
- Hal Blumenfeld, Neuroanatomie par les cas cliniques. Sunderland : Sinauer Associates Publishers 2002.
- Jerome B. Posner et Fred Plum. Le diagnostic de la stupeur et du coma de Plum et Posner. New York : Oxford University Press, 2007.