Comment fonctionne la sélection adverse dans le domaine des soins de santé

La sélection adverse en matière d’assurance maladie se produit lorsque des personnes plus malades, ou qui présentent un risque plus élevé pour l’assureur, achètent une assurance maladie alors que des personnes plus saines ne l’achètent pas. L’antisélection peut également se produire si les personnes les plus malades achètent plus d’assurance maladie ou des plans de santé plus solides alors que les personnes en bonne santé achètent une couverture moindre.

Receptionist giving insurance card to patient

L’antisélection fait courir à l’assureur un risque plus élevé de perdre de l’argent à cause des demandes de remboursement qu’il ne l’avait prévu. Les primes seraient alors plus élevées, ce qui entraînerait une plus grande sélection adverse, car les personnes en bonne santé choisissent de ne pas souscrire à une couverture de plus en plus coûteuse. Si l’on permettait à la sélection adverse de se poursuivre sans contrôle, les compagnies d’assurance maladie deviendraient non rentables et finiraient par faire faillite.

Comment fonctionne la sélection adverse

Voici un exemple grossièrement simplifié. Supposons qu’une compagnie d’assurance maladie vende une adhésion à un plan de santé pour 500 dollars par mois. Des hommes de 20 ans en bonne santé pourraient regarder cette prime mensuelle et se dire : « Bon sang, si je ne suis pas assuré, je ne vais probablement pas dépenser 500 dollars toute l’année en soins de santé. Je ne vais pas gaspiller mon argent pour des primes mensuelles de 500 dollars alors que les chances que j’aie besoin d’une opération ou d’une intervention médicale coûteuse sont si faibles ».

En attendant, une personne obèse de 64 ans souffrant de diabète et d’une maladie cardiaque est susceptible de regarder la prime mensuelle de 500 dollars et de se dire : « Wow, pour seulement 500 dollars par mois, cette compagnie d’assurance maladie paiera la majeure partie de mes factures de soins de santé pour l’année ! Même après avoir payé la franchise, cette assurance est encore très avantageuse. Je l’achète ! »

Cette antisélection a pour conséquence que l’adhésion au plan de santé est principalement composée de personnes ayant des problèmes de santé qui pensaient qu’elles dépenseraient probablement plus de 500 dollars par mois si elles devaient payer elles-mêmes leurs factures de soins de santé. Comme le régime de santé ne perçoit que 500 dollars par mois et par adhérent, mais qu’il verse plus de 500 dollars par mois et par adhérent en indemnités, il perd de l’argent. Si la compagnie d’assurance maladie ne fait rien pour empêcher cette sélection adverse, elle finira par perdre tellement d’argent qu’elle ne pourra plus continuer à payer les demandes de remboursement.

La capacité de l’assureur ACA Limited à prévenir la sélection adverse

Les compagnies d’assurance maladie peuvent éviter ou décourager la sélection adverse de plusieurs façons. Cependant, les réglementations gouvernementales empêchent les assureurs maladie d’utiliser certaines de ces méthodes et limitent l’utilisation d’autres méthodes.

Sur un marché de l’assurance maladie non réglementé, les compagnies d’assurance maladie utiliseraient la tarification médicale pour tenter d’éviter la sélection adverse. Au cours du processus de souscription, le tarificateur examine les antécédents médicaux, les données démographiques, les demandes de remboursement antérieures et les choix de mode de vie du demandeur. Il tente de déterminer le risque auquel l’assureur sera confronté en assurant la personne qui demande une police d’assurance maladie.

L’assureur peut alors décider de ne pas vendre d’assurance maladie à une personne qui présente un risque trop important ou de faire payer à une personne plus risquée des primes plus élevées que celles qu’il fait payer à une personne susceptible d’avoir moins de sinistres. En outre, une compagnie d’assurance maladie peut limiter son risque en fixant une limite annuelle ou à vie au montant de la couverture qu’elle fournit à une personne, en excluant de la couverture les affections préexistantes ou en excluant de la couverture certains types de produits ou services de soins de santé coûteux.

Aux États-Unis, la plupart des compagnies d’assurance maladie ne sont plus autorisées à utiliser la plupart de ces techniques, bien qu’elles aient été largement utilisées sur le marché individuel (hors groupe) avant 2014. La loi sur les soins abordables (Affordable Care Act) :

- interdit aux assureurs santé de refuser de vendre une assurance santé aux personnes ayant des conditions préexistantes.
- interdit aux assureurs de faire payer les personnes ayant des conditions préexistantes plus que ce qu’ils font payer aux personnes en bonne santé.
- interdit aux régimes de santé d’imposer des plafonds annuels ou à vie sur les prestations.
- exige que les plans de santé individuels et les petits groupes couvrent un ensemble uniforme de prestations de santé essentielles ; les plans de santé ne peuvent pas exclure certains services ou produits de soins de santé coûteux de la couverture.
- a pratiquement éliminé la souscription médicale pour les assurances maladie complètes (la souscription est toujours autorisée pour les couvertures qui ne sont pas réglementées par l’ACA, notamment les assurances maladie à court terme, les polices à prestations limitées et les plans Medigap achetés après la période d’inscription initiale de la personne). Pour les régimes conformes à l’ACA vendus sur les marchés des particuliers et des petits groupes, le tabagisme est le seul facteur lié à la santé ou au mode de vie que les assureurs peuvent utiliser pour justifier la facturation d’une prime plus élevée que la norme à un proposant, bien que les États puissent modifier ou supprimer la possibilité pour les assureurs d’imposer une surprime pour le tabac.

Mais l’ACA a également été conçue pour aider les assureurs à prévenir une sélection défavorable

Bien que la loi sur les soins abordables ait éliminé ou restreint de nombreux outils utilisés par les assureurs santé pour prévenir la sélection adverse sur le marché individuel (et dans une certaine mesure, sur le marché des petits groupes), elle a établi d’autres moyens pour aider à prévenir la sélection adverse non contrôlée.

L’obligation de maintenir la couverture

De 2014 à 2018, l’ACA a exigé que tous les résidents légaux des États-Unis aient une assurance maladie ou paient une pénalité fiscale. Cette mesure a encouragé les jeunes gens en bonne santé, qui auraient pu être tentés d’économiser de l’argent en se privant d’assurance maladie, à souscrire un plan de santé. S’ils n’y souscrivaient pas, ils s’exposaient à une lourde pénalité fiscale. Cette pénalité a toutefois été supprimée après la fin de l’année 2018 grâce à la loi sur la réduction des impôts et l’emploi, qui a été adoptée fin 2017. Le Bureau du budget du Congrès a estimé que l’élimination de la pénalité pour mandat individuel entraînerait des primes de marché individuelles qui sont 10 % plus élevées (chaque année) qu’elles ne l’auraient été si la pénalité avait été maintenue. Cette augmentation prévue des primes est le résultat direct de la sélection adverse, puisque ce sont les personnes en bonne santé qui sont susceptibles de renoncer à leur couverture sans la menace d’une pénalité, ce qui fait qu’un groupe de personnes plus malades reste dans le pool d’assurance. [Notez que le New Jersey, le Massachusetts et les Etats-Unis ont leurs propres mandats individuels avec des pénalités en cas de non-respect. Le Rhode Island et la Californie les rejoindront à partir de 2020].

Subventions aux primes

L’ACA fournit des subventions pour aider les personnes à revenus modestes à acheter une assurance maladie dans les bourses d’assurance maladie afin qu’elles aient plus de chances de s’inscrire à un plan de santé. Ce facteur est la principale raison pour laquelle les marchés individuels conformes à l’ACA n’ont pas été confrontés à une spirale de la mort, malgré des hausses de taux significatives en 2017 et 2018 (les taux s’étaient pour la plupart stabilisés en 2019 dans la majorité des États, et n’avaient guère bougé pour 2020). Les subventions aux primes augmentent au même rythme que les primes, ce qui signifie que la couverture reste abordable pour les personnes éligibles aux subventions, quelle que soit la hausse des prix de détail. (Malheureusement, il n’existe actuellement aucun mécanisme permettant de maintenir la couverture à un niveau abordable pour les personnes qui n’ont pas droit à des subventions de primes ; les personnes en bonne santé dans cette population sont plus susceptibles d’abandonner leur couverture à mesure que les primes augmentent, et bien que les inscriptions subventionnées soient restées relativement stables, les inscriptions parmi les personnes qui doivent payer le plein prix ont chuté de manière significative ces dernières années. ]

Fenêtres d’inscription limitées

L’ACA impose également des restrictions quant au moment où les personnes sont autorisées à s’inscrire à un plan de santé du marché individuel, afin que les gens ne puissent pas attendre d’être malades pour acheter une assurance maladie et savoir qu’ils devront engager des dépenses de santé. Les personnes ne sont autorisées à souscrire une assurance maladie que pendant la période annuelle d’inscription ouverte, chaque automne, ou pendant une période d’inscription spéciale limitée dans le temps et déclenchée par certains événements de la vie, comme la perte d’une assurance maladie liée à l’emploi, le mariage ou le déménagement dans une nouvelle région (et les règles ultérieures ont renforcé les règlements relatifs à ces périodes d’inscription spéciales, exigeant une preuve de l’événement qualifiant et, dans de nombreux cas, exigeant que la personne ait déjà eu une sorte de couverture en place avant l’événement qualifiant). Ces périodes d’inscription limitées s’appliquaient déjà à l’assurance maladie et au régime d’assurance maladie de l’employeur, mais des régimes individuels étaient disponibles toute l’année avant 2014 – avec toutefois une souscription médicale dans presque tous les États.

Dans la plupart des cas, la couverture ne prend pas effet immédiatement

La réglementation fédérale prévoit une courte période d’attente entre le moment où une personne s’inscrit à l’assurance maladie et celui où la couverture commence. La couverture prend effet le 1er janvier si une personne s’inscrit pendant la période d’inscription ouverte à l’automne (qui va du 1er novembre au 15 décembre dans la plupart des États). Pour les personnes qui s’inscrivent pendant une période d’inscription spéciale, la couverture prend effet soit le premier du mois suivant, soit le premier du deuxième mois suivant, selon les circonstances (dans le cas d’un nouveau-né ou d’un enfant adopté, la couverture est rétroactive à la date de naissance ou d’adoption ; toutes les autres inscriptions ont des dates d’effet prospectives).

Supplément tabac

Bien que l’ACA ait éliminé presque toute la souscription médicale sur le marché des particuliers, elle permet aux assureurs santé des marchés des particuliers et des petits groupes de facturer aux fumeurs des primes jusqu’à 50 % plus élevées que celles des non-fumeurs (certains États ont limité ou éliminé cette disposition).

Ratio de tarification 3:1 pour les demandeurs plus âgés

Bien que les primes sur les marchés des particuliers et des petits groupes ne puissent pas varier en fonction de l’état de santé ou du sexe, l’ACA permet aux assureurs santé de facturer les personnes âgées jusqu’à trois fois plus que les jeunes. Les personnes âgées ont tendance à avoir plus de frais médicaux que les jeunes, et présentent donc un risque plus élevé pour l’assureur. Il existe quelques États qui n’autorisent pas les assureurs à facturer les personnes âgées trois fois plus que les jeunes. ]

Différences de valeur actuarielle

L’ACA a établi des niveaux de couverture uniformes basés sur la valeur actuarielle, permettant aux assureurs de facturer davantage pour les plans de santé ayant une valeur actuarielle plus élevée. Les plans or coûtent plus cher que les plans bronze, de sorte que les consommateurs qui souhaitent bénéficier de la couverture plus solide offerte par un plan or doivent payer plus cher pour l’obtenir (à noter qu’il existe certaines bizarreries de prix sur le marché individuel en raison de la décision de l’administration Trump de cesser de rembourser aux assureurs les réductions de partage des coûts ; dans de nombreux États, les plans argent peuvent donc être plus chers que certains plans or).

Sources des articles