Couverture maladie universelle contre un système à payeur unique

La réforme des soins de santé fait l’objet d’un débat permanent aux États-Unis depuis des décennies. Deux termes sont souvent utilisés dans la discussion : couverture universelle des soins de santé et système à payeur unique. Ce n’est pas la même chose, bien que les gens les utilisent parfois de manière interchangeable.

Alors que les systèmes à payeur unique comprennent généralement une couverture universelle, de nombreux pays ont atteint une couverture universelle ou quasi universelle sans utiliser un système à payeur unique. Voyons ce que signifient ces deux termes et quelques exemples de leur mise en œuvre dans le monde entier.

Couverture universelle

La couverture universelle fait référence à un système de soins de santé où chaque individu bénéficie d’une couverture santé. Cela peut se faire dans le cadre d’un système de couverture maladie géré par l’État, ou d’un système d’assurance maladie privé, ou d’une combinaison des deux.

Selon le Bureau américain du recensement, 26,1 millions de personnes aux États-Unis n’avaient pas de couverture santé en 2019. Ce chiffre est bien inférieur aux 45,6 millions de personnes qui n’étaient pas assurées en 2012, avant la mise en œuvre de la majeure partie de la loi sur les soins abordables (Affordable Care Act, ACA), mais il ne s’agit clairement pas d’une couverture universelle. Depuis de nombreuses années, l’absence de couverture médicale universelle a permis aux États-Unis de se démarquer des autres pays développés de la même manière.

En revanche, il n’y a pas de citoyens canadiens non assurés ; leur système gouvernemental offre une couverture universelle. Ainsi, le Canada dispose d’une couverture universelle des soins de santé, alors que les États-Unis n’en ont pas.

Il est important de noter, cependant, que la population non assurée aux États-Unis comprend un nombre important d’immigrants sans papiers, qui ne peuvent pas acheter (même au plein prix) une couverture santé dans le cadre de l’échange, et qui ne sont pas admissibles à Medicaid. Le système gouvernemental canadien n’offre pas de couverture aux immigrants sans papiers.

Système à payeur unique

D’autre part, un système à payeur unique est un système dans lequel le gouvernement est responsable du paiement des demandes de remboursement des soins de santé, en utilisant l’argent collecté via le système fiscal. Le gouvernement est donc le seul (c’est-à-dire unique) payeur.

Il y a actuellement au moins 17 pays qui utilisent un système à payeur unique, dont le Canada, la Norvège, le Japon, l’Espagne, le Royaume-Uni, le Portugal, la Suède, la Slovénie, le Brunei et l’Islande.

Mais les systèmes à payeur unique peuvent également être mis en œuvre sans couvrir l’ensemble de la population. Ainsi, un pays peut avoir un ou plusieurs programmes à payeur unique et ne pas encore parvenir à une couverture universelle. C’est ce que nous constatons aux États-Unis, avec une combinaison de couverture à payeur unique pour certaines personnes, de couverture privée pour d’autres, et des dizaines de millions de personnes qui n’ont aucune couverture.

Medicaid est parfois qualifié de système à payeur unique, mais il est en fait financé conjointement par le gouvernement fédéral et le gouvernement de chaque État. Ainsi, bien qu’il s’agisse d’une forme de couverture santé financée par le gouvernement, le financement provient de deux sources plutôt que d’une seule.

Aux États-Unis, les personnes couvertes par des régimes de santé financés par l’employeur ou par des régimes de santé individuels du marché (y compris les régimes conformes à l’ACA) ne font pas partie d’un système à payeur unique et leur assurance maladie n’est pas gérée par le gouvernement. Sur ces marchés, des centaines de compagnies d’assurance privées distinctes sont chargées de régler les demandes de remboursement des adhérents.

Systèmes à deux niveaux : Régime public complété par une couverture privée

Dans la plupart des cas, la couverture universelle et un système à payeur unique vont de pair, car le gouvernement fédéral d’un pays est le candidat le plus susceptible d’administrer et de payer un système de soins de santé couvrant des millions de personnes.

Il est difficile d’imaginer qu’une entité privée comme une compagnie d’assurance ait les ressources, ou même la volonté générale, de mettre en place un système de couverture des soins de santé à l’échelle nationale.

Cependant, il est tout à fait possible d’avoir une couverture universelle sans avoir un système complet à payeur unique, et de nombreux pays dans le monde l’ont fait. Certains pays appliquent un système à deux niveaux

dans lequel le gouvernement fournit des soins de santé de base avec une couverture secondaire disponible pour ceux qui peuvent s’offrir un niveau de soins plus élevé.

Deux tiers des Canadiens, par exemple, achètent une couverture privée complémentaire pour les soins dentaires, les soins de la vue et les médicaments sur ordonnance, parce que le régime public ne fournit pas ces prestations. Et en France, presque tout le monde bénéficie d’une couverture complémentaire qui paie les frais médicaux (franchises et copaiements) qu’ils devraient autrement payer dans le cadre du régime public.

Cette couverture est similaire à celle de Medigap aux États-Unis, pour les personnes couvertes par l’Original Medicare. Le gouvernement fournit une couverture Original Medicare, mais il n’a pas de plafond quant au montant des frais à payer. La plupart des bénéficiaires de l’Original Medicare dépendent donc d’une forme de couverture supplémentaire – d’un employeur ou d’un ancien employeur, de Medicaid ou de polices Medigap achetées dans le secteur privé.

Médecine socialisée

La médecine socialisée est une autre expression souvent mentionnée dans les conversations sur la couverture universelle, mais ce modèle va en fait plus loin que le système à payeur unique. Dans un système de médecine socialisée, le gouvernement ne se contente pas de payer les soins de santé, mais gère les hôpitaux et emploie le personnel médical.

Un pays peut adopter une approche à payeur unique (c’est-à-dire que le gouvernement paie les soins médicaux) sans avoir recours à la médecine socialisée.

Aux États-Unis, le système de la Veterans Administration (VA) est un exemple de médecine socialisée, mais pas le Medicare.

Au Royaume-Uni, le National Health Service (NHS) est un exemple de système dans lequel le gouvernement paie les services et possède également les hôpitaux et emploie les médecins.

Mais au Canada, qui dispose également d’un système à payeur unique avec une couverture universelle, les hôpitaux sont gérés par le secteur privé et les médecins ne sont pas employés par le gouvernement. Ils facturent simplement le gouvernement pour les services qu’ils fournissent, un peu comme le programme américain Medicare.

Le principal obstacle à tout système de médecine socialisée est la capacité du gouvernement à financer, gérer et mettre à jour efficacement ses normes, ses équipements et ses pratiques pour offrir des soins de santé optimaux.

Les défis aux États-Unis

Certains experts ont suggéré que les États-Unis réforment progressivement leur système de santé actuel afin d’offrir un filet de sécurité financé par le gouvernement pour les malades et les pauvres (une sorte de version élargie de l’extension de Medicaid de l’ACA) tout en exigeant que les plus chanceux sur le plan de la santé et du financement achètent leurs propres politiques.

Cependant, l’impasse politique dans laquelle se trouve la loi sur les soins abordables depuis dix ans rend difficile d’imaginer qu’une telle proposition puisse être adoptée. Mais il est techniquement possible de construire un tel système, qui offrirait une couverture universelle tout en ayant plusieurs payeurs.

S’il est théoriquement possible d’avoir un système national à payeur unique sans avoir également une couverture maladie universelle, il est extrêmement peu probable que cela se produise un jour car le payeur unique dans un tel système serait sans aucun doute le gouvernement fédéral. Si le gouvernement fédéral américain devait adopter un tel système, il ne serait pas politiquement viable pour lui d’exclure tout citoyen individuel de la couverture santé.

Malgré cela, un nombre croissant de représentants du Congrès ont appelé à la mise en place d’un « Medicare for All », une proposition qui a reçu l’appui populaire des partisans du sénateur du Vermont Bernie Sander lors de ses campagnes présidentielles.

Si l’expression « Medicare for All » est souvent utilisée pour décrire un programme dans le cadre duquel le gouvernement américain offrirait une couverture à tous les citoyens américains, différentes approches ont été proposées et elles incluraient toutes une couverture plus solide que celle offerte par le programme Medicare actuel. Ces approches ont été qualifiées à tort de « socialistes » par la plupart des membres du parti républicain, mais aucune des propositions actuelles de Medicare for All n’intégrerait la médecine socialisée.

La couverture santé dans le monde

L’Organisation de coopération et de développement économiques compte 38 pays membres. La plupart d’entre eux ont atteint une couverture universelle avec 100 % de leur population couverte par les prestations de santé de base. Mais dans sept de ces pays (Chili, Estonie, Hongrie, Mexique, Pologne, République slovaque et États-Unis), moins de 95 % de la population bénéficie d’une couverture santé complète.

Selon les données du récent recensement américain, seulement 92 % de la population américaine était assurée en 2019. Les États-Unis se situent dans le bas du classement des pays de l’OCDE en termes de pourcentage de leurs résidents bénéficiant d’une couverture santé, mais ils consacrent également une part beaucoup plus importante de leur PIB aux soins de santé que n’importe quel autre pays membre.

Examinons les différentes manières dont certains pays ont atteint une couverture universelle ou quasi universelle :

Allemagne

L’Allemagne dispose d’une couverture universelle, mais n’a pas de système à payeur unique. En revanche, toute personne vivant en Allemagne est tenue de maintenir une couverture santé. La plupart des salariés en Allemagne sont automatiquement inscrits dans l’une des plus de 100 « caisses de maladie » à but non lucratif, financées par une combinaison de cotisations salariales et patronales.

Il existe également des régimes d’assurance maladie privés, mais seuls 10 % environ des résidents allemands choisissent une assurance maladie privée.

Singapour

Singapour dispose d’une couverture universelle, et les dépenses de santé importantes sont couvertes (après une franchise) par un système d’assurance public appelé MediShield. Mais Singapour exige également que chacun verse de 8 à 10,5 % de ses revenus sur un compte MediSave.

Lorsque les patients ont besoin de soins médicaux de routine, ils peuvent retirer de l’argent de leur compte MediSave pour les payer, mais cet argent ne peut être utilisé que pour certaines dépenses, comme les médicaments figurant sur une liste approuvée par le gouvernement.

À Singapour, le gouvernement subventionne directement le coût des soins de santé plutôt que le coût de l’assurance (contrairement à l’approche adoptée par les États-Unis avec la couverture achetée par le biais des bourses de santé de l’ACA, où le coût de l’assurance maladie est subventionné). En conséquence, le montant que les gens doivent payer pour leurs soins de santé à Singapour est beaucoup plus faible que ce qu’il serait dans le cadre d’un modèle américain.

Japon

Le Japon dispose d’une couverture universelle mais n’utilise pas de système à payeur unique. La couverture est principalement assurée par des milliers de régimes d’assurance maladie concurrents dans le cadre du système d’assurance maladie obligatoire (SHIS).

Les résidents sont tenus de s’inscrire et de payer les primes en cours pour la couverture du SHIS, mais il est également possible de souscrire une assurance maladie complémentaire privée.

En mettant en œuvre un modèle à payeur unique moins lourd (plutôt que les mécanismes d’assurance maladie privée, publique et liée à l’État que nous avons aux États-Unis), des gouvernements comme le Japon sont en mesure de mieux rationaliser leurs prestations de soins de santé nationales.

Royaume-Uni

Le Royaume-Uni est un exemple de pays à couverture universelle et à système à payeur unique. Techniquement parlant, le modèle britannique peut également être classé comme médecine socialisée puisque le gouvernement possède la plupart des hôpitaux et emploie les prestataires médicaux.

Le financement du Service national de santé (NHS) du Royaume-Uni provient des recettes fiscales. Les résidents peuvent souscrire une assurance maladie privée s’ils le souhaitent. Elle peut être utilisée pour des procédures non urgentes dans les hôpitaux privés ou pour obtenir un accès plus rapide aux soins sans la période d’attente qui pourrait autrement être imposée pour des situations non urgentes.

Sources des articles (certains en anglais)