Quelle est l’efficacité de la PrEP dans la prévention du VIH ?

Le 25 février 2016, il a été largement rapporté qu’un homme prenant le médicament de prévention du VIH, Truvada, a contracté le virus alors qu’il adhérait pleinement au régime médicamenteux à prise unique quotidienne. Cette nouvelle a suscité de sérieuses inquiétudes chez certains quant à l’efficacité de la stratégie – connue sous le nom de prophylaxie pré-exposition au VIH (PrEP) – qui garantit que les personnes séronégatives ne sont pas infectées.

Dans leur rapport, les enquêteurs de la Maple Leaf Medical Clinic (MLMC) au Canada ont confirmé qu’un homosexuel de 43 ans avait été testé positif pour le VIH pendant sa PPrE, et qu’un examen des dossiers de la pharmacie et des tests de médicaments thérapeutiques du patient (utilisés pour mesurer la concentration de médicaments dans le sang) a prouvé le haut niveau de conformité de l’individu.

D’autres tests génétiques ont finalement révélé que l’homme avait contracté une souche mutée « rare » du VIH, qui était résistante aux deux agents pharmaceutiques individuels qui composent Truvada.

La question reste donc posée : ce cas est-il aussi « rare » que certains médias l’ont rapporté ? Ou bien l’incident révèle-t-il une faille possible dans l’arsenal de cette stratégie de prévention du VIH tant vantée ?

Efficacité réelle de la PPrE

La plupart des organisations de lutte contre le VIH aujourd’hui vous informeront que la PrEP, si elle est prise correctement sous la forme d’un comprimé quotidien de Truvada, peut réduire le risque de contracter le VIH de 90 % ou plus. Elles avertiront également les utilisateurs, en particulier ceux à haut risque, que la drogue ne doit pas être utilisée isolément mais plutôt dans le cadre d’un programme global de prévention du VIH (incluant les préservatifs, la limitation du nombre de partenaires sexuels, etc.)

Mais le message est souvent transmis au public de manière très différente, les médias sociaux et les organes d’information exagérant ou déformant souvent les faits réels. Aujourd’hui, il n’est pas rare d’entendre dire que la PPrE est « efficace à 99 % » pour prévenir le VIH, ou de voir des recherches sensationnalisées afin de déclarer que la PPrE est « efficace à 100 % » chez les hommes homosexuels à haut risque qui n’utilisent pas de préservatifs.

Et s’il est vrai que certaines études menées auprès d’hommes homosexuels à haut risque n’ont fait état d’aucune infection chez ceux qui suivent pleinement la thérapie, ce genre de résultats ne se traduit pas nécessairement dans des situations réelles, où de nombreux facteurs de confusion peuvent réduire considérablement l’efficacité de la PPrE au niveau individuel.

Ce sont ces facteurs de confusion qui placent l’incident canadien sous un jour plus révélateur.

Qui devrait prendre la PPrE maintenant ?

Facteurs affectant l’efficacité

Dans leurs recherches, les chercheurs du MLMC ont suggéré que l’homme canadien avait été infecté par un partenaire séropositif dont la propre thérapie antirétrovirale était défaillante. Après un test de résistance génétique, le virus du partenaire s’est avéré résistant au ténofovir et à l’emtricitabine (les médicaments composant Truvada), annulant ainsi le bénéfice protecteur de la PrEP.

Si certains experts ont affirmé que ce type de multirésistance est rare – avec une prévalence de moins d’un pour cent – d’autres recherches brossent un tableau légèrement différent. Nous savons, par exemple, que la résistance au ténofovir se situe actuellement entre 20 % (en Europe) et 57 % (en Afrique) chez les patients dont le traitement échoue, selon un rapport de 2016 du groupe d’étude TenoRes.

Dans des cas comme celui-ci, même si le composant emtricitabine devait rester viable, sa capacité à prévenir l’infection reste, au mieux, faible à négligeable. Ce seul fait remet en question le fait que les conditions d’infection dans le cas canadien étaient nécessairement « rares », tout en soulignant les défis rencontrés par les communautés où les taux de résistance au ténofovir sont élevés.

En attendant, d’autres facteurs de confusion peuvent potentiellement saper l’efficacité de la PPrE. Le plus important d’entre eux :

• L’incapacité à atteindre et à maintenir des niveaux adéquats de Truvada dans le sang. Bien qu’un dosage incohérent soit le plus souvent la cause de ces échecs, on sait également que les patients qui commencent une PPrE doivent suivre un traitement de 7 jours pour une couverture anale, et de 21 jours pour une couverture vaginale, avant que le médicament puisse être considéré comme efficace. Une fois que les niveaux thérapeutiques du médicament sont atteints, les doses manquées occasionnelles deviennent moins problématiques, du moins dans les populations d’hommes homosexuels.
• Une disparité dans l’efficacité de la PPrE chez les hommes homosexuels par rapport aux femmes hétérosexuelles. Il existe maintenant des preuves qui suggèrent que la PPrE pourrait ne pas être aussi efficace chez les femmes et qu’une adhésion à 100% est nécessaire pour réduire le risque de VIH jusqu’à 92%.

La PPrE et les partenaires sexuels multiples

Cela étant dit, l’efficacité de la PPrE ne semble pas être diminuée de manière inhérente par de nombreux facteurs de risque traditionnels associés à l’infection. Si l’utilisation irrégulière du préservatif et la multiplicité des partenaires sexuels, par exemple, sont connues pour augmenter le risque de VIH, elles n’atténuent pas nécessairement l’efficacité de la PPrE chez les personnes à haut risque.

En fait, parmi les hommes homosexuels considérés comme les plus à risque, l’utilisation de la PPrE est toujours associée à un bénéfice de protection estimé à 86 % par rapport aux homologues qui n’utilisent pas la PPrE. Le bénéfice ne semble augmenter que chez ceux qui prennent des doses régulières, qui utilisent régulièrement des préservatifs et qui limitent leur nombre de partenaires sexuels (en particulier ceux dont le statut ou le traitement est inconnu).

La PPrE ne peut toujours pas être considérée comme une « solution miracle » qui annule en quelque sorte les avantages d’autres formes de protection, telles que les préservatifs.

En février 2017, un troisième homme a été testé positif alors qu’il était sous PPrE. Dans ce cas, cependant, les chercheurs pensent que la transmission s’est produite en grande partie à cause du nombre « remarquablement élevé » de partenaires sexuels qu’il avait.

Le Néerlandais de 50 ans a participé à une étude européenne sur la PPrE et a déclaré avoir eu plus de 90 partenaires sexuels et plus de 100 rapports anaux sans préservatif pendant les 12 semaines de l’essai. Pendant qu’il était sous PrEP, l’homme a été diagnostiqué à deux reprises comme ayant une gonorrhée rectale et une fois comme ayant une chlamydia rectale.

Si la nature extrême du cas a conduit certains à penser qu’il s’agit d’un incident unique, d’autres n’en sont pas si sûrs. En testant le virus de l’homme, ils ont découvert qu’il n’y avait aucune mutation résistante au VIH de quelque sorte que ce soit et que son virus est considéré comme un « type sauvage ».

Cela signifie que, compte tenu de ses antécédents d’observance, les médicaments auraient quand même dû le protéger, à moins que d’autres facteurs n’aient facilité l’infection. Si c’est le cas, ces facteurs encore non identifiés peuvent faire courir un risque à d’autres personnes. En attendant que les chercheurs en sachent plus, les pratiques sexuelles à moindre risque devraient être respectées, ne serait-ce que pour fournir une protection supplémentaire.

La nécessité d’utiliser des préservatifs dans le cadre de la PPrE

Sources des articles (certains en anglais)

1. Prophylaxie pré-exposition. VIH.gov. Février 2019.
2. Buchbinder SP. Maximiser les avantages de la prophylaxie de pré-exposition au VIH. Top Antivir Med. 2018;25(4):138-142.
3. Le groupe d’étude TenoRes. Épidémiologie mondiale de la résistance aux médicaments après l’échec des schémas thérapeutiques de première intention recommandés par l’OMS pour l’infection par le VIH-1 chez l’adulte : une étude de cohorte rétrospective multicentrique Lancet Infect Dis. 2016;16(5):565-575. doi:10.1016/S1473-3099(15)00536-8
4. McCormack S, Dunn DT, et al. La prophylaxie pré-exposition pour prévenir l’acquisition de l’infection par le VIH-1 (PROUD) : l’efficacité résulte de la phase pilote d’un essai randomisé ouvert pragmatique.Lancet. 2016;387(10013):53-60. doi:10.1016/S0140-6736(15)00056-2

Lectures complémentaires

• Hoornenborg, E. et de Bree, J.« Acute Infection With a Wild-Type HIV-1 Virus in PrEP User With High TDF Levels ». Conférence sur les rétrovirus et les infections opportunistes ; Seattle, Washington ; 13-16 février 2017 ; résumé 953.
• Molina, J. ; Capitant, C. ; Spire, B. ; et al.« On-Demand Preexposure Prophylaxis in Men at High Risk for HIV-1 Infection« . New England Journal of Medicine. 1er décembre 2015 ; publié en ligne avant impression ; DOI : 10.1056/NEJMoa1506373.
• Groupe d’étude TenoRes.« Épidémiologie mondiale de la résistance aux médicaments après l’échec des schémas thérapeutiques de première intention recommandés par l’OMS pour l’infection par le VIH-1 chez l’adulte : une étude de cohorte rétrospective multicentrique« . Lancet Infectious Diseases. 28 janvier 2016 ; publié en ligne ; DOI : 10.1016/S1473-3099(15)00536-8.
• Comité directeur de l’essai PROUD du Royaume-Uni. « L’analyse provisoire de l’étude PROUD révèle que laprophylaxie pré-exposition (PrEP) est hautement protectrice contre le VIH pour les hommes homosexuels et les autres hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes au Royaume-Uni ». Londres, Angleterre ; communiqué de presse publié le 16 octobre 2014.
• POZ Magazine.« La PrEP échoue chez l’homme gay qui adhère au Daily Truvada, il contracte un VIH résistant aux médicaments. » 25 février 2016.