Toxicité pulmonaire de l’amiodarone

L’amiodarone (Cordarone, Pacerone) est le médicament le plus efficace jamais développé pour le traitement des arythmies cardiaques. Malheureusement, c’est aussi potentiellement le médicament antiarythmique le plus toxique et le plus difficile à utiliser en toute sécurité. Les effets secondaires courants de l’amiodarone comprennent des troubles thyroïdiens, des dépôts cornéens qui entraînent des troubles visuels, des problèmes de foie, une décoloration bleutée de la peau et une photosensibilité (coups de soleil faciles).

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En raison de son potentiel à produire plusieurs types de toxicité, l’amiodarone ne doit être prescrit qu’aux personnes souffrant d’arythmies mortelles ou gravement invalidantes, et qui n’ont pas d’autres bonnes options de traitement.

L’effet secondaire le plus redouté de l’amiodarone est, de loin, la toxicité pulmonaire (des poumons).

Effets secondaires à surveiller lors de la prise d’amiodarone

Qu’est-ce que la toxicité pulmonaire de l’amiodarone ?

La toxicité pulmonaire de l’amiodarone touche probablement jusqu’à 5 % des patients qui prennent ce médicament. On ne sait pas si les problèmes pulmonaires causés par l’amiodarone sont dus à des dommages directs causés par le médicament aux tissus pulmonaires, à une réaction immunitaire au médicament ou à un autre mécanisme. L’amiodarone peut causer de nombreux types de problèmes pulmonaires, mais dans la plupart des cas, le problème prend l’une des quatre formes suivantes

    1. Le type le plus dangereux de toxicité pulmonaire de l’amiodarone est un problème pulmonaire diffus, soudain et potentiellement mortel, appelé syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA). Dans le cas du SDRA, les membranes des sacs d’air des poumons sont endommagées, ce qui provoque le remplissage des sacs avec du liquide et réduit considérablement la capacité des poumons à transférer suffisamment d’oxygène dans la circulation sanguine. Les personnes qui développent un SDRA souffrent d’une dyspnée soudaine et sévère (essoufflement). Elles doivent généralement être placées sous respirateur mécanique et leur taux de mortalité, même avec une thérapie intensive, est assez élevé, approchant les 50 %. Le SDRA lié à l’amiodarone se manifeste le plus souvent après des interventions chirurgicales majeures, notamment cardiaques, mais il peut être observé à tout moment et sans cause prédisposante évidente.
    2. La forme la plus courante de toxicité pulmonaire liée à l’amiodarone est un problème pulmonaire chronique et diffus appelé pneumonie interstitielle (PI). Dans cet état, les sacs d’air des poumons accumulent progressivement du liquide et diverses cellules inflammatoires, ce qui entrave l’échange de gaz dans les poumons. La PI se déclare généralement de manière insidieuse et progressive, avec une dyspnée, une toux et une fatigue rapide qui évoluent lentement. Comme de nombreuses personnes prenant de l’amiodarone ont des antécédents de problèmes cardiaques, leurs symptômes sont faciles à confondre avec une insuffisance cardiaque (ou parfois, avec les effets du vieillissement). C’est pourquoi l’IP est souvent négligée. Elle est probablement plus fréquente qu’on ne le pense généralement.
    3. Beaucoup moins fréquentes sont les pneumonies « typiques » (également appelées pneumonies organisatrices) parfois observées avec l’amiodarone. Dans ce cas, la radiographie pulmonaire montre une zone de congestion localisée pratiquement identique à celle observée dans le cas d’une pneumonie bactérienne. Pour cette raison, cette forme de toxicité pulmonaire de l’amiodarone est presque toujours confondue avec une pneumonie bactérienne et est traitée en conséquence. Ce n’est généralement que lorsque la pneumonie ne s’améliore pas avec les antibiotiques que le diagnostic de toxicité pulmonaire de l’amiodarone est finalement envisagé.
    4. Rarement, l’amiodarone peut produire une masse pulmonaire solitaire qui est détectée par une radiographie pulmonaire. La masse est le plus souvent considérée comme une tumeur ou une infection, et ce n’est qu’après la biopsie que la toxicité pulmonaire de l’amiodarone est enfin reconnue.

    Comment la toxicité pulmonaire de l’amiodarone est-elle diagnostiquée

    Il n’existe pas de tests diagnostiques spécifiques qui permettent de poser un diagnostic définitif, bien qu’il soit possible d’obtenir des indices solides en examinant les cellules pulmonaires obtenues par une biopsie ou un lavage pulmonaire (rinçage des voies respiratoires avec du liquide), généralement au moyen d’une bronchoscopie.

    La clé pour diagnostiquer la toxicité pulmonaire de l’amiodarone est cependant d’être attentif à cette possibilité. Pour toute personne prenant de l’amiodarone, la toxicité pulmonaire doit être prise en compte dès les premiers signes d’un problème. Les symptômes pulmonaires inexpliqués pour lesquels aucune autre cause probable ne peut être identifiée doivent être jugés comme une toxicité pulmonaire probable de l’amiodarone, et l’arrêt du médicament doit être fortement envisagé.

    Qui est à risque ?

    Toute personne prenant de l’amiodarone est à risque de toxicité pulmonaire. Les personnes qui prennent des doses plus élevées (400 mg par jour ou plus), ou qui prennent le médicament depuis 6 mois ou plus, ou qui ont plus de 60 ans, semblent courir un risque plus élevé. Certaines données suggèrent que les personnes ayant des problèmes pulmonaires préexistants sont également plus susceptibles d’avoir des problèmes pulmonaires avec l’amiodarone.

    Bien que le suivi chronique des personnes prenant de l’amiodarone au moyen de radiographies pulmonaires et de tests de fonction pulmonaire révèle souvent des changements attribuables au médicament, peu de ces personnes développent ensuite une toxicité pulmonaire franche. Bien que des radiographies pulmonaires annuelles soient souvent effectuées sur les personnes qui prennent ce médicament, il n’y a guère de preuves que cette surveillance soit utile pour détecter les personnes qui finiront par développer des problèmes pulmonaires manifestes, ou qui devraient arrêter de prendre de l’amiodarone en raison d’une toxicité pulmonaire « imminente ».

    Traitement de la toxicité pulmonaire de l’amiodarone

    Il n’existe pas de thérapie spécifique dont l’efficacité ait été démontrée. Le principal traitement consiste à arrêter l’amiodarone.

    Malheureusement, il faut plusieurs mois pour débarrasser le corps de l’amiodarone après la dernière dose. Pour la plupart des patients souffrant des formes les moins graves de toxicité pulmonaire (IP, pneumonie typique ou masse pulmonaire), cependant, les poumons finissent souvent par s’améliorer si le médicament est arrêté. L’amiodarone doit également être arrêtée chez les patients atteints de SDRA, mais dans ce cas, le résultat clinique final est presque toujours déterminé bien avant que les niveaux d’amiodarone puissent être réduits de manière significative.

    De fortes doses de stéroïdes sont le plus souvent administrées aux patients souffrant d’un SDRA induit par l’amiodarone, et bien qu’il y ait des rapports de cas de bénéfices de cette thérapie, on ne sait pas si les stéroïdes font réellement une différence significative. Les stéroïdes sont également couramment utilisés pour toutes les autres formes de toxicité pulmonaire de l’amiodarone, mais là encore, les preuves de leur utilité dans ces conditions sont rares.

    Il y a de bonnes raisons pour lesquelles la toxicité pulmonaire de l’amiodarone est l’effet indésirable le plus redouté de ce médicament. La toxicité pulmonaire est imprévisible. Elle peut être grave et même mortelle. Elle peut être difficile à diagnostiquer, et il n’existe pas de traitement spécifique. Même si la toxicité pulmonaire était le seul effet indésirable significatif de l’amiodarone (ce qui n’est décidément pas le cas), cela devrait suffire à rendre les médecins réticents à utiliser ce médicament sauf en cas de nécessité réelle.

    Sources des articles

    1. MedlinePlus. Amiodarone. Mis à jour le 15 mars 2017.
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    3. Papiris SA, Triantafillidou C, Kolilekas L, Markoulaki D, Manali ED. Amiodarone : Examen des effets pulmonaires et de la toxicité. Drug Saf. 2010 Jul 1;33(7):539-58. doi : 10.2165/11532320-000000000-00000
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