Comprendre les primes mensuelles de l'assurance maladie

La prime d’assurance maladie est une redevance mensuelle versée à une compagnie d’assurance ou à un plan de santé pour fournir une couverture santé. L’étendue de la couverture elle-même (c’est-à-dire le montant qu’elle paie et le montant que vous payez pour les services liés à la santé tels que les visites chez le médecin, les hospitalisations, les prescriptions et les médicaments) varie considérablement d’un régime de santé à l’autre, et il existe souvent une corrélation entre la prime et l’étendue de la couverture. Moins vous devez payer pour votre couverture, plus vous risquez de devoir payer pour les soins de santé dont vous avez besoin, et vice versa.

En bref, la prime est le montant que vous payez à votre compagnie d’assurance maladie qui maintient la couverture pleinement active ; c’est le montant que vous payez pour acheter votre couverture. Les paiements de la prime sont assortis d’une date d’échéance et d’un délai de grâce. Si une prime n’est pas entièrement payée à la fin du délai de grâce, la compagnie d’assurance maladie peut suspendre ou annuler la couverture.

Les autres coûts de l’assurance maladie peuvent comprendre les franchises, la coassurance et les copaiements. Il s’agit de montants que vous payez lorsque vous avez besoin d’un traitement médical. Si vous n’avez besoin d’aucun traitement, vous ne paierez pas de franchise, de copaiement ou de coassurance. Mais vous devez payer votre prime chaque mois, que vous utilisiez ou non votre assurance maladie.

Qui paie la prime d’assurance maladie ?

Si vous bénéficiez d’une couverture santé dans le cadre de votre emploi, votre employeur paiera généralement une partie ou la totalité de la prime mensuelle. Souvent, votre entreprise exigera que vous payiez une partie de la prime mensuelle, qui sera déduite de votre salaire. Elle couvrira ensuite le reste de la prime.

Selon l’enquête de la Kaiser Family Foundation sur les avantages sociaux des employeurs en 2019, les employeurs ont payé en moyenne près de 83 % du total des primes des employés célibataires et près de 71 % du total des primes familiales pour les employés qui ajoutent des membres de leur famille au régime.

Si vous êtes travailleur indépendant ou si vous souscrivez à votre propre assurance maladie, vous êtes tenu, en tant que particulier, de payer la cotisation mensuelle chaque mois. Toutefois, depuis 2014, la loi sur les soins à prix abordable (ACA) prévoit des crédits d’impôt sur les primes (subventions) qui sont disponibles pour les personnes qui achètent une couverture individuelle par l’intermédiaire de la bourse. Pour pouvoir bénéficier des subventions aux primes, votre revenu ne doit pas dépasser 400 % du niveau de pauvreté fédéral et vous ne pouvez pas avoir accès à une couverture complète et abordable de votre employeur ou de l’employeur de votre conjoint.

Les plans d’échange achetés depuis 2014 sont conformes à l’ACA, mais les subventions de primes ne peuvent pas être utilisées pour compenser leur coût.

Comprendre les plans au point de service dans l’assurance maladie

Exemple d’une prime

Disons que vous avez fait des recherches sur les tarifs et les plans de soins de santé afin de trouver un plan qui soit abordable et adapté à vous et à vos proches. Après de nombreuses recherches, vous finissez par choisir un plan particulier qui coûte 400 dollars par mois. Ces 400 $ par mois constituent votre prime d’assurance maladie. Pour que toutes vos prestations de soins de santé restent actives, la prime d’assurance maladie doit être payée intégralement chaque mois.

Si vous payez votre prime vous-même, votre facture mensuelle vous sera directement adressée. Si votre employeur propose un régime d’assurance maladie collectif, les primes seront versées au régime d’assurance par votre employeur, bien qu’une partie de la prime totale sera probablement perçue auprès de chaque employé par voie de retenue sur salaire (la plupart des très grands employeurs sont auto-assurés, ce qui signifie qu’ils couvrent directement les frais médicaux de leurs employés, en passant généralement un contrat avec une compagnie d’assurance uniquement pour administrer le régime).

Si vous bénéficiez d’un plan de santé individuel par l’intermédiaire de la bourse et que vous recevez une subvention pour les primes, celle-ci sera versée par le gouvernement, directement à votre compagnie d’assurance. Le solde de la prime vous sera facturé, et vous devrez payer votre part afin de maintenir votre couverture en vigueur. Vous pouvez également choisir de payer vous-même le montant total de la prime chaque mois et de demander la totalité de la subvention sur votre déclaration d’impôts au printemps suivant. (Cette option n’est pas courante, mais elle est disponible et le choix vous appartient. Si vous prenez la subvention à l’avance, vous devrez faire un rapprochement sur votre déclaration d’impôts en utilisant le même formulaire que celui utilisé pour réclamer la subvention par les personnes qui ont payé le plein prix pendant l’année).

Conseils pour déchiffrer votre explication des prestations

Franchises, copaiements et coassurance

Les primes sont des frais fixes qui doivent être payés mensuellement. Si vos primes sont à jour, vous êtes assuré. Toutefois, le fait d’être assuré ne signifie pas nécessairement que tous vos frais de santé sont pris en charge par votre régime d’assurance.

- Lesfranchises. Les franchises, selon Healthcare.gov, sont « le montant que vous payez pour les services de soins de santé couverts avant que votre plan d’assurance ne commence à payer ». Mais il est important de comprendre que certains services peuvent être entièrement ou partiellement couverts avant que vous ne payiez la franchise, selon la façon dont le plan est conçu. Les régimes conformes à l’ACA, y compris les régimes parrainés par l’employeur et les régimes de marché individuel, couvrent certains services préventifs sans frais pour l’assuré, même si la franchise n’a pas été atteinte. Et il est assez courant de voir des régimes qui couvrent partiellement certains services – y compris les visites au bureau, les visites de soins urgents et les ordonnances – avant que la franchise ne soit atteinte. Au lieu de faire payer à l’assuré la totalité du coût de ces visites, le régime d’assurance peut exiger que l’assuré ne paie qu’une quote-part, le régime de santé prenant en charge le reste de la facture. Mais d’autres régimes de santé sont conçus de telle sorte que tous les services – autres que les soins préventifs obligatoires – sont pris en charge par la franchise et que le régime de santé ne commence à payer aucun d’entre eux avant que la franchise ne soit atteinte. Le coût des primes est souvent étroitement lié aux franchises : vous paierez généralement plus cher pour une police d’assurance dont les franchises sont moins élevées, et inversement

- Co-paiements. Même si votre police d’assurance maladie comporte une franchise faible ou nulle, on vous demandera probablement de payer un montant relativement faible pour les soins médicaux. Ces frais sont appelés « copaiement » et varient généralement en fonction du service médical et des détails du plan de la personne. La plupart des régimes prévoient une franchise et un copaiement, le copaiement s’appliquant à des éléments tels que les visites au cabinet et les prescriptions, tandis que la franchise s’applique aux hospitalisations, aux travaux de laboratoire, aux opérations chirurgicales, etc. Certains régimes prévoient des copaiements qui ne s’appliquent qu’après le paiement d’une franchise, ce qui est de plus en plus fréquent pour les prestations sur ordonnance. Les copaiements peuvent être plus élevés si les primes mensuelles sont plus faibles.
- Coassurance. Le site Healthcare.gov décrit la coassurance comme suit : « le pourcentage des coûts d’un service de santé couvert que vous payez (20 %, par exemple) après avoir payé votre franchise. Supposons que votre régime d’assurance maladie autorise un montant de 100 dollars pour une visite au bureau et que votre coassurance est de 20 %. Si vous avez payé votre franchise, vous payez 20 % de 100 $, soit 20 $ ». La coassurance s’applique généralement aux mêmes services qui auraient compté dans le calcul de la franchise avant qu’elle ne soit acquittée. En d’autres termes, les services qui sont soumis à la franchise seront soumis à la coassurance une fois la franchise atteinte, alors que les services qui sont soumis à une copaiement continueront généralement à être soumis à une copaiement.

Les franchises, les co-paiements et la coassurance sont appliqués au maximum annuel des frais à la charge du patient. Le plafond annuel est le montant total le plus élevé qu’une compagnie d’assurance maladie exige d’un patient pour couvrir le coût global de ses soins de santé (en général, le plafond ne s’applique qu’aux traitements en réseau pour les soins médicalement nécessaires couverts, pour lesquels les règles d’autorisation préalable sont respectées).

Une fois que les franchises, les copaiements et la coassurance payés par un patient pour une année donnée s’élèvent au maximum de sa poche, les exigences de partage des coûts du patient sont alors terminées pour cette année. Une fois le plafond atteint, le régime d’assurance maladie prend en charge la totalité des coûts des soins couverts par le réseau pour le reste de l’année.

Ainsi, si votre régime d’assurance maladie a une coassurance 80/20 (c’est-à-dire que l’assurance paie 80 % après que vous avez atteint votre franchise et que vous payez 20 %), cela ne signifie pas que vous payez 20 % du total des frais que vous engagez. Cela signifie que vous payez 20 % jusqu’à ce que vous atteigniez le maximum de votre franchise, puis que votre assurance commencera à payer 100 % des frais couverts. Toutefois, les primes doivent continuer à être payées, chaque mois, pour maintenir la couverture.

Sources des articles (certains en anglais)