groupe lié au diagnostic Système de paiement : Comment les hôpitaux sont-ils payés ?

L’assurance maladie et certaines compagnies privées d’assurance maladie paient les hospitalisations de leurs bénéficiaires en utilisant un système de paiement par groupe lié au diagnostic (GDD). Lorsque vous êtes hospitalisé dans un hôpital, celui-ci vous attribue un DRG à votre sortie, en fonction des soins dont vous avez eu besoin pendant votre séjour à l’hôpital. L’hôpital reçoit un montant fixe pour ce GDD, indépendamment de l’argent qu’il dépense réellement pour vous soigner. Si un hôpital peut effectivement vous soigner pour moins d’argent que l’assurance maladie ne le fait pour votre DRG, alors l’hôpital gagne de l’argent sur cette hospitalisation. Si l’hôpital dépense plus d’argent pour vous soigner que ce que l’assurance maladie lui donne pour votre DRG, alors l’hôpital perd de l’argent sur cette hospitalisation.

Black woman doctor talking to patient in hospital

Que signifie DRG ?

DRG est l’acronyme de « Diagnostic Related Group ». Le système DRG de Medicare est appelé le groupe lié au diagnostic de la gravité de l’état de santé, ou MS-DRG, qui est utilisé pour déterminer les paiements hospitaliers dans le cadre du système de paiement prospectif des patients hospitalisés (IPPS)

. C’est le système utilisé pour classer les différents diagnostics pour les séjours hospitaliers en groupes et sous-groupes afin que l’assurance maladie puisse payer avec précision la facture de l’hôpital.

L’idée derrière les DRG est de s’assurer que les remboursements de l’assurance-maladie reflètent correctement « lerôle fondamental que joue lacomposition des cas d’un hôpital [c’est-à-dire le type de patients que les hôpitaux traitent et la gravité de leurs problèmes médicaux] dans la détermination de ses coûts

» et le nombre de ressources dont l’hôpital a besoin pour traiter ses patients.

Depuis le6 février 2020

, les diagnostics utilisés pour déterminer le DRG sont basés sur les codes de la CIM-10.

Les DRG ont historiquement été utilisés pour les soins aux patients hospitalisés, mais la loi sur les cures du 21e siècle, promulguée fin 2016, a exigé des Centers for Medicare and Medicaid Services qu’ils développent certains DRG qui s’appliquent aux chirurgies ambulatoires

. Ceux-ci doivent être aussi similaires que possible aux DRG qui s’appliqueraient à la même chirurgie pratiquée en milieu hospitalier.

L’assurance maladie et les assureurs privés pilotent également de nouveaux systèmes de paiement

qui sont similaires au système DRG actuel, mais avec quelques différences essentielles, notamment une approche qui combine les services hospitaliers et ambulatoires en un seul ensemble de paiement. En général, l’idée est que les paiements groupés sont plus efficaces et donnent de meilleurs résultats pour les patients que les paiements à l’acte (le prestataire étant payé en fonction de chaque service rendu)

Comment déterminer le montant des paiements d’un hôpital pour un DRG donné

Afin de savoir combien un hôpital est payé pour une hospitalisation particulière, vous devez d’abord savoir quel DRG a été affecté à cette hospitalisation. De plus, vous devez connaître le taux de paiement de base de l’hôpital, qui est également décrit comme le « taux de paiement par cas ». Appelez le service de facturation, de comptabilité ou de gestion des cas de l’hôpital et demandez-lui quel est le taux de paiement de base de Medicare.

Chaque DRG se voit attribuer un poids relatif basé sur la quantité moyenne de ressources qu’il prend pour soigner un patient qui lui est assigné. Vous pouvez vérifier le poids relatif de votre DRG en téléchargeant un tableau fourni par les Centers for Medicare and Medicaid Services en suivant ces instructions :

Allez sur le site du CMS.
Faites défiler vers le bas jusqu’au n° 3 de « Tables ».
Téléchargez le tableau 5 (règle finale et avis de correction ; ceci est pour l’année fiscale 2020).
Ouvrez le fichier qui affiche les informations sous la forme d’une feuille de calcul Excel (le fichier qui se termine par « .xlsx »).
La colonne intitulée « poids » indique le poids relatif de chaque DRG.

Le poids relatif moyen est de 1,0. Les DRG ayant un poids relatif inférieur à 1,0 sont moins gourmands en ressources et sont généralement moins coûteux à traiter. Les DRG d’un poids relatif supérieur à 1,0 nécessitent généralement plus de ressources pour être traités et sont plus coûteux à traiter. Plus le poids relatif est élevé, plus il faut de ressources pour traiter un patient avec ce DRG. C’est pourquoi les situations médicales très graves, telles que les transplantations d’organes, ont le poids le plus élevé de DRG.

Comment fonctionne le taux de paiement de base d’un hôpital

Le taux de paiement de base est ventilé en une partie travail et une partie non travail

. La part du travail est ajustée dans chaque domaine sur la base de l’indice des salaires. La part non ouvrière varie pour l’Alaska et Hawaï, en fonction d’un ajustement au coût de la vie.

Comme les coûts des ressources de santé et de la main-d’œuvre varient dans tout le pays et même d’un hôpital à l’autre, l’assurance maladie attribue un taux de paiement de base différent à chaque hôpital qui accepte l’assurance maladie. Par exemple, un hôpital de Manhattan, dans la ville de New York, a probablement des coûts de main-d’œuvre plus élevés, des coûts d’entretien plus élevés et des coûts de ressources plus élevés qu’un hôpital de Knoxville, dans le Tennessee. L’hôpital de Manhattan a probablement un taux de paiement de base plus élevé que l’hôpital de Knoxville.

Parmi les autres facteurs pris en compte par l’assurance maladie dans la détermination du taux mixte de votre hôpital, citons le fait qu’il s’agisse ou non d’un hôpital universitaire avec des résidents et des internes, qu’il soit situé ou non dans une zone rurale, et qu’il s’occupe ou non d’une part disproportionnée de la population pauvre et non assurée. Chacun de ces éléments tend à augmenter le taux de paiement de base d’un hôpital.

Chaque année, en octobre, l’assurance maladie attribue à chaque hôpital un nouveau taux de paiement de base. De cette façon, l’assurance maladie peut ajuster le montant des paiements versés à un hôpital donné, en se basant non seulement sur les tendances nationales comme l’inflation, mais aussi sur les tendances régionales. Par exemple, lorsqu’une zone géographique se développe, un hôpital situé dans cette zone peut perdre sa désignation rurale.

Les hôpitaux gagnent-ils ou perdent-ils de l’argent ?

Après la mise en place du système MS-DRG en 2008, l’assurance maladie a déterminé que les taux de paiement des hôpitaux avaient augmenté de 5,4 % en raison de l’amélioration du codage (c’est-à-dire qu’ils n’avaient rien à voir avec la gravité des problèmes médicaux des patients). Medicare a donc réduit les taux de paiement de base pour en tenir compte. Mais les groupes d’hôpitaux soutiennent que l’augmentation due à l’amélioration du codage n’était en fait que de 3,5 % et que leurs taux de base ont été trop réduits, ce qui a entraîné une perte de revenus de 41,3 milliards de dollars entre 2013 et 2028.

Les hôpitaux des zones rurales sont de plus en plus en difficulté, les fermetures d’hôpitaux dans les zones rurales étant de plus en plus fréquentes ces dernières années. Il semble également que même les hôpitaux bien établis et très fréquentés perdent de l’argent dans certaines régions, mais cela est dû en partie à une surabondance de technologies coûteuses, reproduites dans plusieurs hôpitaux d’une même zone géographique, et aux dépenses des hôpitaux pour l’expansion des installations et des infrastructures.

Les plus grands hôpitaux à but non lucratif, cependant, ont gagné 21 milliards de dollars en revenus d’investissement en 2017, et ne sont certainement pas en difficulté financière. Le défi consiste à s’assurer que certains hôpitaux ne fonctionnent pas dans le rouge avec les mêmes systèmes de paiement qui ont permis à d’autres hôpitaux de devenir rentables. C’est une tâche complexe, cependant, qui ne se limite pas aux systèmes de paiement basés sur la DRG, et qui promet de continuer à être un défi dans un avenir prévisible.

Sources des articles (certains en anglais)