Explication du statut d'hospitalisation ou d'observation

L’assurance maladie, les compagnies d’assurance et les hôpitaux sont toujours à la recherche de moyens d’économiser de l’argent. L’un des moyens d’y parvenir consiste à vous placer en observation plutôt qu’en hospitalisation, mais cela risque de vous coûter plus cher.

Lorsque vous êtes hospitalisé, il est important pour vous de savoir si vous avez été hospitalisé ou mis en observation. Voici pourquoi, et ce que vous pouvez faire si vous êtes confronté à des coûts imprévus.

Doctors examining patient in hospital room

Qu’est-ce que le statut d’observation ?

Lorsque vous êtes admis à l’hôpital, vous êtes soit hospitalisé, soit placé en observation. Ces classifications sont décrites en gros comme suit :

Lestatut de patient hosp italisé signifie que si vous avez des problèmes médicaux graves qui nécessitent des soins hautement qualifiés.
Le statut d’observation signifie que vous avez un état que les médecins veulent surveiller pour voir si vous devez être hospitalisé.

Vous pouvez être placé en observation lorsque vos médecins ne sont pas sûrs de votre état de santé. Dans ce cas, les médecins peuvent vous observer et vous hospitaliser si vous êtes plus malade, ou vous laisser rentrer chez vous si vous allez mieux.

Il est souvent difficile de savoir quel statut vous a été attribué, à moins que l’hôpital ou votre médecin ne vous le dise. La chambre qui vous a été attribuée peut ne pas vous aider. Certains hôpitaux disposent d’une zone ou d’une aile spéciale consacrée uniquement aux patients en observation. D’autres placeront leurs patients en observation dans les mêmes chambres que leurs patients hospitalisés.

De ce fait, les patients peuvent supposer qu’ils sont hospitalisés simplement parce qu’ils se trouvent dans une chambre d’hôpital ordinaire.

Les gens peuvent également supposer qu’ils sont hospitalisés parce qu’ils ont été admis pour plus de quelques jours. En général, le statut d’observation est limité à 48 heures, mais ce n’est pas toujours le cas. Certains hôpitaux peuvent vous garder en observation bien au-delà de cette période s’ils estiment que cela est justifié.

Problèmes liés au statut d’observation de l’hôpital

Comment le statut d’observation est-il attribué ?

Les hôpitaux ne vous assignent pas à un statut ou à un autre parce qu’ils en ont envie ou parce qu’un statut leur offre de meilleurs gains financiers. Au contraire, des directives publiées dans le Medicare Benefit Policy Manual

indiquent qui est affecté au statut de patient hospitalisé et qui est affecté au statut d’observation.

Ces lignes directrices sont complexes et changent chaque année. Si de nombreuses parties des directives sont détaillées et clairement énoncées, d’autres sont vagues et sujettes à interprétation. C’est pourquoi la plupart des hôpitaux et des compagnies d’assurance font appel à un service tiers pour réviser les directives et établir des politiques internes pour l’attribution du statut de patient hospitalisé ou d’observation.

Ces politiques sont largement normalisées pour garantir que les hôpitaux et les compagnies d’assurance voient les choses du même œil. Il s’agit notamment des lignes directrices InterQual ou Milliman, couramment utilisées dans le secteur des soins de santé.

D’un point de vue général, l’attribution d’un statut de patient hospitalisé ou d’observation est basée sur deux critères :

Êtes-vous suffisamment malade pour être hospitalisé ?
Le traitement dont vous avez besoin est-il suffisamment intense ou difficile pour qu’un hôpital soit le seul endroit où vous puissiez recevoir le traitement en toute sécurité ?

Sur la base des directives d’admission de l’hôpital, un système sera mis en place pour examiner chaque cas, soit par un gestionnaire de cas de l’hôpital, soit par une infirmière chargée de l’examen de l’utilisation.

Le membre du personnel évaluera votre diagnostic, les conclusions de votre médecin, les résultats de vos études de laboratoire et d’imagerie, et le traitement prescrit pour voir si votre cas répond aux critères d’hospitalisation ou d’observation.

Comment le statut d’observation affecte l’assurance

Il est important de noter que les politiques internes d’un hôpital ne s’alignent pas toujours avec celles de votre assureur maladie. Ce n’est pas parce que votre hôpital vous considère comme un patient hospitalisé que votre assureur le fera.

Par exemple, si vous êtes un patient hospitalisé mais que votre compagnie d’assurance maladie détermine que vous auriez dû être

placé en observation, elle peut refuser de payer la totalité du séjour à l’hôpital. Dans certains cas, vous pourriez ne pas le découvrir avant d’avoir reçu une lettre indiquant que la demande a été refusée.

En fait, les Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) chargent des sociétés de rechercher dans les dossiers d’hospitalisation les admissions de patients hospitalisés qui auraient pu être traitées en statut d’observation. Cela peut se produire des mois après votre sortie de l’hôpital, moment auquel Medicare peut avoir récupéré tout l’argent versé à l’hôpital.

Si cela se produit, vous serez probablement aussi facturé.

Que se passe-t-il si une demande est rejetée

Si une demande est refusée en raison d’une classification inappropriée du patient, l’hôpital combat généralement le refus en démontrant qu’il a respecté les directives InterQual ou Milliman pour le statut qui vous a été attribué. Si l’hôpital ne suit pas ces directives de près, il risque de se voir refuser la demande.

Si l’hôpital ne fait pas appel du refus, vous risquez de devoir payer des frais supplémentaires. Bien qu’il soit peu probable que votre assureur refuse la totalité de votre demande, vous pourriez quand même en subir les conséquences financières.

Si vous avez une assurance privée, votre part du coût dépendra des particularités de votre régime. Mais si vous bénéficiez de l’Original Medicare, vous pourriez finir par payer une plus grande partie de la facture. Voici pourquoi :

Comme les patients en observation sont une sorte de patients externes, leurs factures sont couvertes par la partie B de l’assurance-maladie (la partie de la politique relative aux services externes) plutôt que par la partie A de l’assurance-maladie (la partie de la politique relative à l’hospitalisation).
La partie A de l’assurance maladie couvre les séjours hospitaliers jusqu’à 60 jours avec un tarif forfaitaire, tandis que la partie B de l’assurance maladie a une coassurance de 20 % sans plafond pour les frais remboursables.

En d’autres termes, si la demande est refusée sur la base de l’affectation du patient, vous pouvez vous retrouver à payer 20 % des frais approuvés par l’assurance maladie, sans limite de montant.

Les bénéficiaires de l’assurance maladie peuvent éviter de s’exposer à des frais illimités en s’inscrivant à un régime Medigap ou Medicare Advantage ou en bénéficiant d’une couverture supplémentaire dans le cadre d’un régime parrainé par l’employeur.

Raisons des refus d’assurance maladie

Refus de soins infirmiers qualifiés

Si vous bénéficiez de l’assurance maladie, le statut d’observation peut également vous coûter plus cher si vous devez vous rendre dans un établissement de soins infirmiers spécialisé après votre séjour à l’hôpital.

L’assurance maladie paie généralement des services comme la physiothérapie dans un établissement de soins infirmiers spécialisé pendant une courte période. Mais vous n’avez droit à cette prestation que si vous avez été hospitalisé pendant trois jours avant de vous rendre dans un établissement de soins infirmiers spécialisé. Si vous êtes en observation pendant trois jours, vous n’aurez pas droit à cette prestation, ce qui signifie que vous devrez payer la totalité de la facture vous-même, sauf si vous bénéficiez d’une couverture secondaire.

Ces dernières années, le CMS a indiqué qu’il était ouvert à une modification de cette règle. Il existe déjà des dérogations à la règle des trois jours pour les organismes de soins qui participent au programme d’épargne partagée de Medicare. De même, les régimes Medicare Advantage ont la possibilité de déroger à la règle des trois jours d’hospitalisation pour la couverture des établissements de soins infirmiers spécialisés.

Il est possible que la règle soit modifiée ou totalement supprimée à l’avenir, selon l’approche adoptée par le CMS.

En avril 2020, un juge a statué que les bénéficiaires de l’assurance maladie ont le droit de faire appel des séjours hospitaliers attribués au statut d’observation s’ils estiment qu’il aurait dû être classé comme patient hospitalisé. Avant 2020, ce n’était pas possible.

La règle des deux nuits

En 2013, le CMS a publié une directive appelée « règle des deux nuits » qui indique quels patients doivent être admis en tant que patients hospitalisés et couverts par la partie A de l’assurance-maladie (hospitalisation). La règle stipule que si le médecin qui admet le patient s’attend à ce que celui-ci soit hospitalisé pendant une période s’étendant sur au moins deux nuits, les soins peuvent être facturés au titre de la partie A de l’assurance maladie.

En 2015, le CMS a mis à jour la règle des deux nuits, offrant une certaine marge de manœuvre aux médecins s’ils estiment qu’un traitement hospitalier est nécessaire, même si le séjour ne s’étend pas sur deux nuits. Dans certaines circonstances, les prestations de la partie A du régime d’assurance maladie peuvent encore être appliquées.

Combien vous coûtera la partie A de l’assurance maladie

Dois-je me battre ou régler ?

Si on vous attribue un statut d’observation qui vous semble incorrect, votre premier réflexe peut être de vous battre s’il y a un risque de rejet de la demande. Même dans ce cas, la réattribution de votre statut n’est pas toujours la solution.

Vous faire réaffecter en tant que patient hospitalisé peut sembler vous faire économiser de l’argent si vos coûts de coassurance sont plus élevés pour les soins d’observation (ambulatoires). Cela peut également être utile si vous êtes couvert par l’assurance maladie et que vous avez besoin d’un établissement de soins infirmiers qualifié après votre hospitalisation.

Mais n’oubliez pas que votre assureur maladie peut refuser de payer la facture de l’hôpital s’il détermine que vous avez été incorrectement affecté au statut de patient hospitalisé. Si cela se produit, ni vous ni l’hôpital ne réussiront probablement à combattre ce refus.

Il est donc important que vous compreniez comment l’affectation a été faite et ce que cela peut ou ne peut pas vous coûter. Pour cela, il faut que vous compreniez comment l’affectation a été faite et ce que cela peut ou non vous coûter :

Demandez quelles directives spécifiques ont été utilisées pour attribuer votre statut d’observation.
Demandez quels types de traitements, de résultats de tests ou de symptômes vous auraient permis d’être hospitalisé avec le même diagnostic.
Parlez à une personne du bureau de facturation qui peut estimer vos frais, que vous soyez en observation ou hospitalisé.

Si vous êtes trop malade pour le faire vous-même, un ami de confiance, un membre de la famille ou un défenseur des patients peut le faire en votre nom.

Si un refus est reçu à la suite de l’affectation à l’hôpital, n’oubliez pas que vous avez le droit de faire appel en vertu de la loi. L’hôpital dispose souvent d’un agent d’assurance ou d’aide financière spécialisé pour vous aider dans cette démarche. Le médecin assignant devra également participer.

Comment fonctionne la procédure d’appel de l’assurance maladie

Sources des articles