Votre compagnie d’assurance maladie vous a-t-elle assigné un gestionnaire de cas ? Êtes-vous vu par un gestionnaire de cas dans un hôpital ou une entreprise de soins à domicile ? Êtes-vous une infirmière ou un infirmier qui souhaite devenir un gestionnaire de cas ?
Si vous ne savez pas exactement ce que fait un gestionnaire de dossiers, pourquoi vous en avez besoin ou si vous souhaitez en devenir un, voici quelques informations qui peuvent vous aider.
Responsabilités
Tout d’abord, vous devez savoir que le travail d’un gestionnaire de dossier dépend du cadre dans lequel il travaille. Par exemple, un gestionnaire de dossiers travaillant pour une entreprise de soins de santé à domicile fournira des services très différents de ceux d’un gestionnaire de dossiers d’une compagnie d’assurance maladie, d’une compagnie d’assurance contre les accidents du travail ou d’un hôpital.
Toutefois, il existe certaines constantes dans toutes les fonctions de gestion de cas.
En particulier pour les maladies chroniques, la gestion de cas peut entraîner de meilleurs résultats pour le patient, un meilleur respect des conseils médicaux et une meilleure autogestion du patient, bien qu’il y ait des limites aux impacts que la gestion de cas peut avoir. Voici quelques exemples de ce que fait un gestionnaire de cas dans différents contextes.
Gestionnaire de cas de l’hôpital
Un gestionnaire de cas de l’hôpital est généralement une infirmière qui fait à la fois l’examen de l’utilisation et la planification des sorties. L’examen de l’utilisation consiste à s’assurer qu’un patient reçoit les soins médicalement nécessaires et qu’il les reçoit dans le cadre approprié.
La planification des congés est le processus qui consiste à prévoir les besoins médicaux continus du patient après l’hôpital et à mettre en place un plan pour répondre à ces besoins. Les gestionnaires de cas des hôpitaux sont passés maîtres dans l’art d’organiser les besoins complexes en matière de soins en fonction du temps et des prestataires.
L’un des rôles clés du gestionnaire de cas d’un hôpital est d’évaluer le plan d’assurance maladie du patient et de travailler avec l’assureur et les multiples prestataires pour s’assurer que les meilleurs soins sont fournis avec le moins de charge financière possible.
Par exemple, c’est le gestionnaire de cas de l’hôpital qui s’assure que la compagnie d’assurance maladie d’un patient comprend ce qui se passe pendant l’hospitalisation du patient.
Il s’assure également que l’assureur dispose de toutes les informations dont il a besoin pour approuver le paiement de l’hospitalisation et s’efforce d’éviter que les demandes de remboursement soient refusées. Le gestionnaire de cas de l’hôpital communique généralement avec celui de l’assureur tous les jours ou tous les quelques jours.
Le gestionnaire de cas de l’hôpital est également celui qui prend les dispositions nécessaires pour qu’un patient reçoive des visites à domicile d’une infirmière visiteuse après sa sortie de l’hôpital ou pour qu’il bénéficie d’une rééducation intensive à la suite d’une attaque cérébrale dans un établissement de rééducation pour patients hospitalisés. Le gestionnaire de cas aide le patient à choisir une entreprise de soins à domicile qui fait partie du réseau et l’accepte en tant que patient.
En outre, un gestionnaire de cas de l’hôpital peut négocier les prestations de couverture entre un assureur de santé, un prestataire et le patient.
En voici un exemple : Disons qu’un patient souffrant d’une infection osseuse chronique est suffisamment sain pour rentrer chez lui et recevoir des perfusions d’antibiotiques à domicile pendant les trois semaines suivantes. Cependant, la police d’assurance maladie ne couvre pas les médicaments par voie intraveineuse (IV) ni le matériel pour les soins à domicile.
Le gestionnaire de cas peut finir par négocier avec la pharmacie, la société de soins à domicile, l’assureur maladie et le patient. Dans certains cas, le patient peut avoir à payer certains frais, mais ceux-ci seront bien inférieurs à ce qu’il en coûterait pour un séjour à l’hôpital. En négociant avec toutes les parties, le gestionnaire de cas peut contribuer à faire baisser les coûts.
Qu’est-ce qu’un défenseur des droits des patients hospitalisés ?
Gestionnaire de cas de santé à domicile
Un gestionnaire de cas de soins de santé à domicile diffère d’un gestionnaire de cas à l’hôpital en ce sens que le gestionnaire fournit souvent des soins pratiques. En outre, le gestionnaire de cas coordonne les services des autres membres de l’équipe de soins de santé et des soignants, communique avec la compagnie d’assurance maladie, communique avec le médecin du patient et supervise les infirmières visiteuses et les autres aides de santé à domicile qui apportent leur soutien.
Avec la participation du patient et de sa famille, le gestionnaire de cas de soins à domicile élabore le plan de soins du patient et le présente au médecin du patient pour approbation finale. Le gestionnaire de cas coordonne également la mise en œuvre du plan avec le client et le prestataire de services et apporte des modifications au plan si nécessaire.
Si les gestionnaires de cas de soins à domicile sont souvent des infirmières, beaucoup ne le sont pas. Il est donc important de déterminer si l’entreprise de soins à domicile que vous engagez fournit des soins infirmiers ou une assistance de base à domicile.
Les lois régissant la gestion des cas de santé à domicile varient selon les États, certaines (comme la Californie) exigeant une certification et d’autres (comme le Massachusetts) non.
L’essor des soins de santé à domicile aux États-Unis
Gestionnaire de dossiers d’assurance maladie
Le gestionnaire de cas de la compagnie d’assurance maladie reçoit des informations des gestionnaires de cas des hôpitaux, des compagnies de soins de santé à domicile, des cabinets de médecins, des travailleurs sociaux et d’autres prestataires de soins de santé. Selon l’assureur et le lieu, le gestionnaire de cas peut même rendre visite à un patient à l’hôpital.
L’objectif de la gestion des dossiers de l’assurance maladie est de s’assurer que le patient reçoit les soins médicalement nécessaires, des soins de qualité et que les soins sont dispensés de la manière la plus efficace et la plus économique possible. Le gestionnaire de cas anticipe également les besoins futurs du patient en matière de soins de santé et essaie de mettre en place des mécanismes pour répondre à ces besoins de la manière la plus efficace possible.
Dans certaines compagnies d’assurance santé, le travail peut être axé sur une maladie chronique spécifique. Par exemple, s’il travaille avec des personnes atteintes du VIH, le gestionnaire de cas s’assurera que les médicaments mensuels sont correctement reçus, que l’observance est optimale, que des analyses sanguines de routine sont prévues et que tout effet secondaire ou complication est noté afin que les prestataires puissent être coordonnés.
Dans ce contexte, toute lacune dans la gestion des cas peut avoir des conséquences directes et potentiellement désastreuses pour le patient.
Le rôle de la gestion des maladies dans les soins de santé
Devenir un gestionnaire de dossier
La gestion des cas est généralement effectuée par des infirmières, mais pas toujours. Selon le contexte, un autre type de professionnel peut fournir des services de gestion de cas. Par exemple, la personne qui fournit des services de gestion de cas dans un centre de réhabilitation pour toxicomanes peut avoir une expérience dans le conseil en toxicomanie. Il n’est pas rare que la gestion de cas soit assurée par des travailleurs sociaux médicaux.
Les gestionnaires de cas des hôpitaux doivent détenir une licence ou un certificat dans une discipline de la santé ou des services sociaux (comme les soins infirmiers ou le travail social) et avoir une expérience de terrain de 12 à 24 mois avant de pouvoir obtenir une certification officielle.
Selon le Bureau of Labor Statistics, les gestionnaires de services médicaux et de santé aux États-Unis gagnaient un salaire annuel médian de 99 730 $ en 2018.
Les soins de santé constituent-ils un choix de carrière satisfaisant ?
Sources des articles (certains en anglais)
- Bureau américain des statistiques du travail. Directeurs des services médicaux et de santé. Mis à jour le 4 septembre 2019.